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Dépistage du cancer du côlon

Kléber Ducé, mis à jour le 06.04.2009 à 17 h 14

Deux camps s’affrontent sur la méthode à utiliser chez toutes les personnes âgées de plus de 50 ans.

Intestin au scanner / tri-cityrmc.org

Intestin au scanner / tri-cityrmc.org

C'est l'un des grands sujets médicaux contemporains; l'organisation de la lutte contre certains cancers, alimente de manière récurrente de très violentes polémiques. Les raisons en sont multiples. Ce fut longtemps le cas avec le cancer bronchopulmonaire lorsque les consommateurs de tabac, revendiquaient haut et fort le droit de fumer en tous lieux et toutes circonstances. Aujourd'hui, certains croient nécessaire de dénoncer les campagnes vaccinales protectrices contre le cancer du foie ou celui du col de l'utérus. Et les meilleures stratégies concernant le dépistage précoce du cancer de la prostate, soulève toujours de nombreuses questions pratiques, médicales et éthiques.

Voici qu'une polémique prend aujourd'hui une nouvelle et violente dimension, elle concerne la politique à mener en matière de dépistage du cancer colorectal. Dernier symptôme en date: la toute récente prise de position, d'une rare virulence, de l'Académie Nationale française de médecine signée des docteurs Claude Dreux et Daniel Couturier, membres de cette institution en charge de conseiller le gouvernement sur les grandes questions de santé publique.

L'affaire est d'importance. On estime chaque année en France à près de 40.000 le nombre de nouveaux cas diagnostiqués de ce cancer qui, dans le même temps est à l'origine d'environ 17 000 décès prématurés. Pour le dire autrement, le cancer colorectal est le troisième cancer le plus fréquent après le cancer de la prostate et celui du sein. Ajoutons que sa fréquence ou plus précisément son «incidence» (nombre de cas observé pour une population donnée durant une période d'un an), tend à se stabiliser tandis que la mortalité décroît chez l'homme comme chez la femme. Pour autant, ce cancer demeure, en terme de mortalité, le deuxième après celui du poumon.

Selon les statistiques de l'Institut national français du cancer, la survie moyenne, cinq ans après le diagnostic, est de 56%. Et il est bien établi que l'espérance de vie, dépend étroitement du stade d'évolution de la maladie au moment du diagnostic: prise en charge au stade le plus précoce, le taux de survie à cinq ans est de 94%. C'est dire toute l'importance des campagnes sanitaires, incitant au dépistage le plus précoce possible. Et c'est précisément ici que le bât blesse.

Le dépistage

Aujourd'hui en France, les pouvoirs publics recommencent le dépistage collectif du cancer colorectal basé sur la recherche tous les deux ans, d'un saignement occulte dans les selles (via le test commercialisé sous la marque Hemoccult ®) chez les personnes âgées de 50 à 74 ans. Après de nombreuses années d'atermoiements ce dépistage a commencé à être mis en œuvre dans 23 départements pilotes en 2002. Il y a un an il était proposé de manière syatématique dans 88 départements et il concerne aujourd'hui pratiquement la totalité du territoire.

En pratique, on invite par courrier, les personnes âgées de 50 à 74 ans, à se rendre chez leur médecin généraliste pour se faire expliquer la démarche. Le médecin détermine alors si le test est approprié à la situation de son patient et dans l'affirmative, lui remet le test après en avoir expliqué les modalités d'utilisation. Dans 97% des cas le test est négatif et la personne est alors invitée à renouveler ce dépistage deux ans plus tard.

En cas de test positif, le médecin traitant prescrit un examen complémentaire pratiqué sous anesthésie générale: une analyse visuelle de la paroi interne du côlon (ou coloscopie) pour confirmer ou infirmer la présence d'anomalies dans le côlon ou le rectum. La coloscopie permet en outre de retirer d'éventuels polypes, lésions tenues pour pouvoir être précancéreuses.

Un dispositif critiqué

Or c'est tout ce dispositif qui est aujourd'hui dénoncé par l'Académie nationale de médecine rejointe sur ce point, par l'Académie nationale de pharmacie. Ces deux institutions fondent notamment leur analyse sur les résultats publiés en 2007 par l'Institut national de veille sanitaire (InVS). Ils faisaient très faible «adhésion» à ce dépistage. En moyenne, seule une personne sur trois y participe alors qu'il en faudrait, au minimum une sur deux pour que ce dernier soit collectivement efficace et performant. De plus, le test utilisé souffre d'un taux important (entre 42 et 65%) de «faux positifs» (concluant à tort, la présence de sang dans les selles) entraînant de ce fait de nombreuses coloscopies injustifiées.

Ces éléments font que les deux Académies réclament au plus vite que les pouvoirs publics abandonnent le test actuellement en vigueur, au profit d'une autre méthode (dite immunologique automatisée) commercialisée sous les marques Magstreamâ et Oc-Sensorâ. Ces deux procédés apporteraient selon elles des résultats de meilleure qualité. Ils précisent toutefois, sur la base de récents travaux menés sous l'égide de la Haute Autorité de Santé, que la meilleure sensibilité de ces nouveaux tests immunologiques, «entraîne un nombre de coloscopies plus élevé et la nécessité d'une nouvelle organisation des dépistages.» Il ajoutent: «le rapport coût/efficacité est plus élevé avec les tests immunologiques automatisés, en raison du prix actuellement appliqué. Cet inconvénient devrait progressivement s'atténuer du fait des prix consentis par le fournisseur.»

Nous espérons que ces recommandations sans équivoque seront rapidement mises en œuvre par les autorités chargées du dépistage organisé du cancer colorectal (Ministère chargé de la Santé, Institut national du cancer, Caisse nationale d'assurance maladie) souligne l'Académie nationale de médecine. Le Président de la République a fait de la lutte contre le cancer l'une de ses priorités. Le dépistage précoce et efficace des tumeurs les plus fréquentes doit constituer une ardente obligation pour tous les professionnels de santé.

Une nouvelle position

Il est urgent de revoir le protocole de dépistage du cancer colorectal pour obtenir une plus grande adhésion des médecins et de la population et ainsi prévenir les formes graves dont l'incidence reste élevée.

Cette position n'est pas loin s'en faut, partagée par tous ceux qui militent depuis près de vingt ans pour l'organisation du dépistage collectif de ce cancer. «Haro sur l'Hemoccult? interroge ainsi l'un d'entre eux, le Pr Jean-Pierre Bader, qui fut longtemps un spécialiste hospitalo-universitaire parisine de gastro-entérologie. La question vaut d'être soulevée devant les «injonctions de l'Académie de Medecine et de la Haute Autorité de Santé, demandant que la méthode mise en œuvre, avec beaucoup de retard, en France à l'échelon national, soit en urgence remplacée par un nouveau test, immunologique, de recherche de sang occulte dans les selles.»

Le Pr Bader ajoute: «Le test actuellement proposé a, pour lui, une validation internationale. Elle est confirmée par des études comme il y en a peu dans ce domaine, compte tenu de leur nombre, de leur haute qualité, de leur durée et de la remarquable homogénéité de leurs résultats dans différents pays.» Et encore: «Durant de longues années, l'Académie nationale de médecine ne s'est guère émue des retards pris par notre pays dans l'organisation de ce dépistage à l'échelon national. Et c'est aujourd'hui, que cette Eminente Société dénonce, en ce moment capital et crucial, ce qui se met en place, les énormes efforts que notre collectivité consent pour «ancrer» le dépistage, le faire accepter par les professionnels et par la population concernée.»

Et enfin: «Dire, comme le font les Académies nationales de médecine et de pharmacie, «Stop! Face au cancer colorectal on change tout: de test et de méthode de lecture équivaut à demander un jeune athlète qui s'engage de s' arrêter, un long moment, pour changer de matériel et de méthode au risque de ne plus pouvoir être là au moment de l'épreuve et des résultats.»

Comment expliquer cette exigence et cette accélération d'un processus d'évaluation comparative?

Pourquoi une telle «diabolisation» de la méthode envigueur? Le Pr Bader estime quant à lui, sans fard, que l'on peut notamment voir ici le fruit malsain de l'hostilité systématique de certains responsables de laboratoires libéraux d'analyses biologiques. Ces derniers gagneraient plus à changer au plus vite de méthode de dépistage. Nous attendons, au plus vite et avec le plus grand intérêt, sur Slate.fr, les réponses des différentes parties prenantes.

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