France

Les incohérences de la nouvelle politique de dépistage du sida

Jean-Yves Nau, mis à jour le 02.12.2010 à 19 h 07

Le gouvernement annonce la généralisation du dépistage à toutes les personnes âgées de 18 à 70 ans.

Shiny Happy People Par Kraetzsche Photo ® Free again :D CC Flickr by

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Depuis près d’un quart de siècle le dépistage, en France, de l’infection par le VIH n’était effectué (hormis chez les donneurs de sang et les femmes enceintes) que sur la base du volontariat.  Il sera bientôt  systématiquement «proposé» à l’ensemble de la population. Objectif: identifier  et prendre en charge au plus tôt les  personnes (elles sont 50 000 environ) qui sont infectées par le VIH mais qui l’ignorent. 

 Il y a un an, la Haute autorité de santé (HAS) annonçait - après bien d’autres associations et institutions – son souhait de voir une généralisation de ce dépistage à l’ensemble de la population française. Un an plus tard c’est chose faite. Le 30 novembre 2010, à la veille de la Journée mondiale de lutte contre le sida, le gouvernement, dans une communication en conseil des ministres, a pris position.

Xavier Bertrand, ministre du Travail, de l'Emploi et de la Santé,  a précisé que près de 144.000 personnes « vivaient avec le VIH » en France et que 40.000 à 50.000 d'entre elles avaient contracté le virus mais ne le savaient pas ; soit autant de personnes ignorant qu’elles pouvaient transmettre, sexuellement, l’infection. «L'amélioration du dépistage constitue donc un axe prioritaire du gouvernement», a souligné Xavier Bertrand.

Dépister, certes. Mais comment? Le gouvernement va d’une part  développer des moyens pour inciter l'ensemble de la population à accepter l’idée d’un tel test qu’il souhaite voir progressivement se banaliser. Une campagne d’incitation au dépistage sera ainsi  prochainement lancée par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. Le même dépistage devrait d’autre part être « intensifié et ciblé » dans les populations les plus à risque.

Ces annonces s’inscrivent dans le cadre plus général du «plan national de lutte contre le VIH-sida et les infections sexuellement transmissibles 2010-2014». L’incitation au dépistage de la population générale devrait pour l’essentiel être le fait des médecins généralistes. Ce même dépistage devrait aussi être régulièrement pratiqué (chaque année) dans les groupes où l’infection par le VIH est très nettement plus fréquente que la moyenne : la population des départements français d’Amérique,  les populations migrantes originaires de pays de forte endémie vivant en France et les «hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes».

Rupture

Officiellement, ces nouvelles dispositions viennent «compléter» ce qui, en France, demeure  le pilier de la politique depuis plus de 20 ans: le dépistage «volontaire», celui que chacun choisit de faire soit auprès d’un médecin soit auprès de l’une des deux cent quatre-vingt «consultations de dépistage anonyme et gratuit».

«Complément» ou pas, les décisions gouvernementales  marquent une véritable volonté de rupture dans l’histoire de la lutte contre le sida: elles visent clairement à  banaliser auprès de l’ensemble de la population la recherche des stigmates biologiques d’une infection sexuellement transmissible; une infection/maladie dont l’image reste encore très  largement associée à l’homosexualité masculine et à la prostitution.

Ce sont différents modèles statistiques utilisant différentes données épidémiologiques qui ont permis d’évaluer à environ 50.000 le nombre des personnes ignorant qu’elles sont infectées par le VIH. Aujourd’hui, en France, les cas de «sida-maladie» (caractérisés par l’apparition des premiers symptômes) sont diagnostiqués pour plus de 85% chez des personnes qui n’ont jamais été traitées et qui ont donc, ignorant leur séropositivité préalable, pu contaminer à leur insu, leur(s) partenaire(s) sexuel(s) et ce durant plusieurs années. Identifier au plus tôt la séropositivité offre ainsi un incontestable double bénéfice, individuel et collectif.

Quel sera le rendement du dépistage pour tous?

Il s’agit aussi de tenter d’en finir avec ce dérangeant et durable paradoxe qui veut que ces 50.000 personnes séropositives n’aient pas toujours pas été dépistées alors même que la France est l’un des pays au monde où l’on pratique le plus de tests: 5 millions chaque année, effectués pour l’essentiel chez les donneurs de sang et les femmes enceintes. Mais la volonté gouvernementale ne va pas sans soulever différentes questions, comme le soulignent dans l’éditorial du BEH, France Lert (Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations, Inserm) et  Gilles Pialoux (service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Tenon, Paris):

« Le niveau particulièrement élevé du recours au test de dépistage en France questionne à juste titre la recommandation de proposer le test à la population générale. Ne risque-t-on pas de multiplier les tests sans trouver davantage de personnes positives?»

On peut raisonnablement penser que le «rendement» du dépistage dans une population donnée sera d’autant plus élevé que l’infection par le VIH y est fréquente. Mais qu’en sera-t-il en pratique d’un dépistage systématiquement pratiqué dans l’ensemble de la population française âgée de 18 à 70 ans? Dirigé par Yazdan Yazdanpanah  (Centre hospitalier de Tourcoing) un travail  original — également publié dans le dernier numéro du BEH — cherche à estimer le rapport «coût-efficacité» d’un dépistage pratiqué «en routine» dans la population générale.  Ses conclusions sont ambiguës.  Les bénéfices? Ils résident pour l’essentiel dans le fait de tester des personnes qui ne l’avaient jusqu’alors jamais été; mais ces bénéfices  s’estompent rapidement dès lors que ce dépistage systématique est pratiqué de manière répétée.

Une autre question est de savoir quelle sera la proportion des médecins qui suivront les recommandations gouvernementales. Jusqu’à présent, les généralistes avaient tendance, en dehors de signes évocateurs de l’infection par le VIH, à attendre la demande de leurs patients pour prescrire un test. Ils devront désormais proposer le dépistage (en donnant tous les détails nécessaires et sans justification particulière) à des personnes qui ne se sentent en rien concernées. On imagine sans mal l’ambiance de la consultation. Combien seront-ils, demain, à parvenir à «banaliser» auprès de leurs patients la recherche d’une infection? Combien de patients accepteront une telle proposition?

Réduire l'accès à l’aide médicale d’Etat

En termes de santé publique, la justification (à la fois médicale et économique) d’organiser un  dépistage systématique et répété n’est véritablement établie que dans les populations connues pour être particulièrement exposées au risque infectieux. Mais, là encore, rien n’est simple. Jusqu’à présent, les autorités sanitaires françaises n’avaient jamais recommandé un dépistage régulier (chaque année par exemple) chez   les hommes homosexuels, les consommateurs de drogue par voie intraveineuse, ou la population de la Guyane. Elles redoutaient en effet les effets pervers d’une initiative risquant d’induire une sorte de «réassurance» - et donc de «moindre protection» - chez des personnes apprenant qu’elles n’étaient pas infectées.

Quelles seront, ici, les conséquences de la nouvelle politique gouvernementale de lutte contre le sida? Peut-on, sans risque, passer du dogme du dépistage «volontaire» à la pratique du dépistage «banalisé»? Ces questions coïncident étrangement avec différents constats établis par le Conseil national du sida (CNS) qui dénonce de graves incohérences gouvernementales dans ce domaine. Le CNS s’alarme notamment des mesures en cours d’adoption dans le cadre du projet de loi de finances 2011 qui ont pour effet de restreindre l’accès à l’aide médicale d’Etat, dispositif qui permet la prise en charge médicale des étrangers en situation de séjour irrégulier et disposant de faibles ressources. Ce Conseil avait déjà dénoncé une disposition de la loi «dite Besson», qui prévoit de limiter très fortement le droit au séjour pour soins; un droit  jusqu’à présent accordé aux étrangers résidant habituellement en France et atteints de maladies graves.

Le cas de la prostitution

Le CNS vient d’autre part de publier un avis concernant la prostitution. Il  y décrit les modifications profondes de cette pratique en France depuis une quinzaine d’années avec l’arrivée d’une population migrante, souvent précaire, la dispersion des lieux d’activité et le développement de nouvelles formes d’exercice. Il observe que l’évolution de la nouvelle législation promulguée en mars 2003 (faisant notamment du racolage passif un délit) a conduit à aggraver considérablement la vulnérabilité des personnes prostituées, les a rendues moins visibles dans l’espace public et a compliqué le travail de prévention mené par les associations. Ces personnes sont souvent contraintes de reléguer la protection de leur santé au second plan de leurs préoccupations et se trouvent davantage exposées aux risques sanitaires et tout particulièrement aux  infections sexuellement transmissibles, dont le sida. Il faut, selon le CNS, «reconsidérer la législation sur le racolage» imposée par Nicolas Sarkozy quand il était ministre de l’Intérieur.

Jean-Yves Nau

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Journaliste
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