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Le cancer est-il notre jumeau diabolique?

Amanda Schaffer, mis à jour le 21.11.2010 à 9 h 33

Une nouvelle métaphore qui nous en apprend plus sur cette maladie.

the hmm against a mirror, DerrickT via Flickr/CC/Licence By

the hmm against a mirror, DerrickT via Flickr/CC/Licence By

Les métaphores du cancer se sont toujours multipliées comme, eh bien, des cellules hyperactives. Selon les époques, la maladie a été qualifiée de crabe, de bile noire ou de «grossesse démoniaque». Comme le soulignait Susan Sontag dans les années 1970, son vocabulaire est souvent issu d’un champ lexical topographique et militaire: le cancer est un envahisseur ennemi, ou pire encore, un «barbare de l’intérieur». Les cellules malignes apparaissent comme une «foule désorganisée et autonome d’adolescents inadaptés, qui se déchaînent contre la société qui les a engendrés» dans la description du chirurgien et auteur Sherwin Nuland du début des années 1990.

Le cancer: notre double?

Aujourd’hui, la malveillance du cancer évoque une imagerie nouvelle, plus proche de nous encore: les métastases seraient «des doubles plus perfectionnés de nous-mêmes». Cette idée provocante est née dans l’esprit de l’oncologue Siddhartha Mukherjee, qui remarque que le cancer pervertit les voies cellulaires normales pour les faire «grossir plus vite et s’adapter mieux». Mukherjee s’accorde avec Sontag pour mettre en garde contre la dissolution du cancer dans la métaphore. «Mais ce n’est pas une métaphore» se défend-il dans The Emperor of All Maladies, ambitieuse histoire scientifique, politique et culturelle du cancer. «Au plus profond de leurs noyaux moléculaires, les cellules cancéreuses sont des copies hyperactives de nous-mêmes, faites pour la survie, confuses, fécondes et inventives».

Cette imagerie reflète une vision contemporaine et sophistiquée du cancer d'un point de vue moléculaire: les cellules cancéreuses sont considérées comme rusées, prolifiques et immortelles. Elle permet d’envisager de façon homogène une maladie qui est moins que jamais considérée comme un seul problème avec une seule et unique solution. En fait, cette métaphore implique une idée bien plus angoissante: si l’ennemi c’est nous en mieux, il se pourrait bien qu’il n’y ait pas de solution possible. Comme s’interroge Mukherjee lui-même, si les cellules cancéreuses sont plus rusées et plus capables de s’adapter que nous, est-il possible finalement de les vaincre, et si oui, quelles stratégies utiliser? Peut-être devons-nous finalement accepter que le cancer soit, à un certain degré, «la limite absolue intrinsèque à notre survie»—une conséquence inévitable de la croissance et de la vieillesse, que nous pourrons éventuellement apprendre à tenir à distance sans jamais réussir à éradiquer vraiment.

Des pratiques brutales

Mukherjee examine avec pertinence l’histoire de la lutte contre le cancer. Il évoque les premières références connues au cancer, sur un papyrus écrit par Imhotep, savant de l’Égypte antique, qui comparait les tumeurs  au «fruit de l’hemat vert, dur et froid au toucher». Pour ce qui était du traitement, écrivait Imhotep, «Il n’y en a pas». Avance rapide jusqu’au XXe siècle: les scientifiques ont défini quelques-unes des cartes de visite du cancer, comme la division cellulaire pathologique sauvage.

Mais faute de structure moléculaire, leurs outils étaient émoussés et leurs stratégies héroïques. Au début du XXe siècle, le chirurgien William Halsted professa des formes radicales de mastectomie, qui cherchaient à éviter toute «gentillesse erronée» en enlevant non seulement le sein, mais également le muscle au-dessous et, à l’occasion, une partie de la cage thoracique ou même l’épaule (si vous voulez lire une description du prix de ce genre de gentillesse, vous ne trouverez guère plus explicite que le récit de ce médecin d’une patiente qui avait subi une mastectomie étendue radicale dans les années 1950: «Je pouvais pratiquement voir son cœur en train de pomper. Il n’était séparé du monde extérieur que par l’épaisseur de la peau»). Mais une telle agression n’était pas adaptée, ni aux patients dont la maladie restait locale (c’était trop), ni à ceux chez qui elle s’était déjà largement diffusée (c’était insuffisant), comme le précise Mukherjee. Les chimiothérapies, qui proliférèrent après la guerre, étaient tout aussi brutales et utilisaient tout un arsenal de toxines, dont une dérivée du gaz moutarde.

La métaphore du combat

On retrouve souvent des métaphores de l’époque de la Guerre froide, évoquant subversion, combats et dommages collatéraux, tapies derrière les stratégies de traitements radicaux. Mukjerhee sous-estime peut-être la vitesse à laquelle les images du cancer en tant qu’infiltration ennemie ou subversion interne se sont ancrées dans l’après-Seconde Guerre mondiale. En revanche, il retrace avec talent l’activisme qui aiguillonna la guerre nationale contre le cancer et souligne avec justesse l’obsession de Richard Nixon pour ce combat, qui, assez ironiquement, lui paraissait plus facile à gagner que celui du Vietnam. Quand arrivèrent les années 1970, la recherche des poisons cellulaires transforma le National Cancer Institute en «usine à toxines», selon les termes de Mukherjee. Dans les années 1980 et jusqu’aux années 1990, l’escalade s’est poursuivie avec les énormes doses de chimiothérapies prescrites dans les cas de cancer du sein, qui infligeaient de terribles souffrances et ne prolongeaient pas la vie des patientes.

Une version pervertie de nous-mêmes

Dans le même temps, l’explosion de la recherche fondamentale commençait à faire apparaître sous un jour nouveau le mécanisme cellulaire du cancer. Les scientifiques découvrirent une foule de gènes au rôle crucial, qui, lorsqu’ils mutent, perturbent la division cellulaire normale, se comportant comme des «accélérateurs bloqués» ou des «freins en panne». Ils ont appris comment les tumeurs évitent les signaux de mort cellulaire et comment elles commencent à métastaser, en exploitant les méthodes utilisées par des cellules immunitaires pour devenir mobiles et migrer vers une infection. Ils ont montré comment les tumeurs constituaient leurs propres provisions de sang, en tirant parti des processus utilisés pour guérir les plaies. Ils ont même découvert que certaines mutations cancéreuses «accélèrent l’acquisition d’autres mutations» comme le raconte Mukherjee, exploitant sans pitié la sélection naturelle, tout comme nous l’avons fait en tant qu’espèce, mais en créant à la place un cycle de «folie parfaite». C’est l’accumulation de ce genre de découvertes qui incite Mukherjee à considérer le cancer comme une version pervertie de nous-mêmes, «une image énigmatique, mais dérangée, dans notre miroir».

De l'utilité des images

Susan Sontag explique que dans le cas de la tuberculose, la mythologie entourant la maladie se dissipa au moment où sa cause première fut comprise et des traitements efficaces mis en place. Elle avance l’idée que les scientifiques puissent aussi trouver une cause claire et unique au cancer. Mais au fil des progrès de la recherche, cette hypothèse se fait de moins en moins probable—et les images deviennent de plus en plus utiles à la compréhension. En 2007, Bert Vogelstein, chercheur à l’université Johns Hopkins, élabora un relevé topographique des mutations les plus courantes dans différents types de cancer. Sur un plan vert vif, un long chemin sinueux représente le génome humain. Des aiguilles violettes acérées sortent des gènes qui ont muté dans des exemples de cancer du sein et du côlon. On utilise ces relevés pour trouver les caractéristiques des gènes activés et désactivés par le cancer—pour aller au-delà de la perception de la «foule désorganisée» évoquée par Nuland. C’est le vieux jargon topographique du cancer pris à contresens.

Ces nouvelles cartes topographiques ont aussi donné naissance à de nouveaux traitements, ce qui suggère un ciblage plus précis des patients et devrait nous laisser espérer mieux qu’une diminution lente de la mortalité due au cancer. Mukherjee raconte l’édifiante histoire du Gleevec, un médicament très ciblé et non toxique servant à traiter la leucémie myéloïde chronique. On découvrit tout d’abord une anomalie chromosomique particulière à cette maladie, provoquant une hyperactivité des cellules. Puis vinrent les essais de molécules de synthèse visant à neutraliser cette hyperactivité. Mais cette approche n’apporta jamais de garantie de résultat: la leucémie myéloïde chronique représente une «tornade génétique», comme l’écrit Mukherjee. Du point de vue conceptuel, il ne fut jamais clair que viser l’anomalie originale ferait une différence quelconque face aux mutations postérieures.

Et toujours, la question du coût s’est posée. La société pharmaceutique Novartis, propriétaire du composé, hésitait à dépenser les centaines de millions de dollars nécessaires aux essais cliniques d’un médicament qui ne serait utile qu’à quelques milliers de patients chaque année. Le chercheur Brian Drucker, qui a fait de ce médicament une affaire personnelle, s’était dit qu’en dernier recours «je le fabriquerais moi-même dans ma cave». Novartis a quand même répondu présent en 1998, et donné à Drucker juste assez pour un petit essai. Les résultats furent impressionnants: les numérations globulaires se stabilisèrent, souvent très vite. Si, comme l’imagine Mukherjee, le cancer est notre double en plus rusé et plus intelligent, le Gleevec représente une réponse encore plus rusée et plus intelligente. En effet, aujourd’hui la leucémie myéloïde chronique est passée du statut de maladie mortelle à celui de maladie chronique tout à fait gérable.

Le problème de l'unicité

Cependant, Mukherjee ne tombe pas dans un optimiste béat pour ce qui est des traitements ciblés. Les signatures génétiques diffèrent d’un type de cancer à l’autre, et même d’un patient à l’autre. «Le cancer de chaque patient est unique car chaque génome de cancer est unique» écrit-il en citant Vogelstein le topographe. Pour ébranler le taux de mortalité du cancer, même dans un scénario des plus optimistes, les chercheurs auraient besoin d’un grand nombre de molécules sur mesure et d’essais clinques longs et chers. En attendant, les cancers continuent de muter. Certains patients atteints de leucémie myéloïde chronique développent une résistance au Gleevec et ont besoin de nouveaux traitements actualisés. Il se pourrait bien que le cancer, «le jumeau confus, fécond, invasif et adaptable de nos cellules et de nos gènes confus, féconds, invasifs et adaptables, soit impossible à dissocier de notre corps» s’angoisse Mukherjee.

Mukherjee ne parle pas d’une nouvelle thérapie, appelée Provenge, approuvée par la FDA (Food and Drug Administration, qui autorise les mises sur le marché) en avril. Pourtant, elle aussi semble présager de futures avancées. Le Provenge s’appuie sur les cellules immunitaires du patient pour lutter contre le cancer. Ces cellules sont prélevées, préparées et fortifiées dans une boîte de pétri, puis réinjectées. Le Provenge a connu quelques succès contre le cancer de la prostate à un stade avancé. Mais son coût frôle les 93 000 $. Le Gleevec peut coûter jusqu’à 4 500 $ par mois. Le Revlimid, autre traitement du myélome à la pointe de la technologie, peut coûter jusqu’à 10 000 $ par mois. Difficile d’imaginer que ces prix baissent quand le marché est constitué de patients de plus en plus fragmentés, non seulement par type de cancer mais même par type de mutation. La réponse à la question de savoir comment nous gérons notre jumeau diabolique dépend sûrement de nos relevés scientifiques et autres métaphores, mais il se pourrait bien que ce soit au moins autant, voire davantage, une question de gros sous.


Amanda Schaffer
Traduit par Bérengère Viennot

Photo: the hmm against a mirror, DerrickT via Flickr/CC/Licence By

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