Santé

Des médicaments nous ont déjà sortis de pandémies, pourquoi pas de celle du Covid?

Temps de lecture : 7 min

Échaudés par les faux espoirs suscités par l'hydroxychloroquine, l'ivermectine ou le remdesivir, nous avons jeté tous les médicaments avec l'eau du verre. Pourtant, les derniers arrivés sur le marché peuvent contribuer à désengorger les hôpitaux en appuyant les mesures de lutte contre cette crise.

Cette photo obtenue le 26 mai 2021 avec l'aimable autorisation de Merck & Co, Inc. montre des gélules du médicament antiviral expérimental Molnupiravir. | Handout / Merck & Co,Inc. / AFP

 
Cette photo obtenue le 26 mai 2021 avec l'aimable autorisation de Merck & Co, Inc. montre des gélules du médicament antiviral expérimental Molnupiravir. | Handout / Merck & Co,Inc. / AFP  

Vaccins, troisième dose, gestes barrières, port du masque, aération des lieux clos, jauges, testing, contact tracing, isolement, pass sanitaire, couvre-feux, télétravail, confinements... Presque deux ans après l'apparition du virus, nous connaissons tous les mesures individuelles et collectives visant à prévenir les infections au Covid-19 et à organiser des réponses graduées.

Pour autant, nous savons que ces mesures ne sont pas parfaites. Les unes ne savent entièrement endiguer la pandémie. Les autres ont un fort impact négatif d'un point de vue socio-économique et peuvent paradoxalement nuire à la santé, mentale notamment. Alors, nous avons intégré que c'est la combinaison de ces multiples outils qui nous permet, individuellement et collectivement, de réduire la circulation du virus dans la communauté.

Mais n'avons-nous pas un peu trop vite oublié les médicaments dans notre boîte à outils? Pourquoi ne pourraient-ils pas jouer, eux aussi, un rôle, associé aux autres mesures, comme c'est d'ailleurs déjà le cas pour certaines infections? Aurions-nous été à ce point échaudés par les faux espoirs suscités par l'hydroxychloroquine, l'ivermectine ou le remdesivir pour avoir jeté en vrac tous les médicaments avec l'eau du verre?

Préventif et curatif ne sont pas antinomiques

Les médicaments sont des éléments d'une réponse curative, allez-vous peut-être penser. Ils ne seraient alors pas destinés à lutter contre la pandémie et encore moins à la prévenir. En réalité, la frontière entre le curatif et le préventif, entre le soin et la santé publique, est plus ténue qu'on ne le dit parfois. Ne sont-ce pas les antirétroviraux qui ont changé le cours de la pandémie de sida? Ne sont-ce pas les antiviraux qui ont transformé l'hépatite à virus C? Certes, contre le SARS-CoV-2, nous avons des vaccins –ce qui n'est le cas ni du VIH, ni du VHC. Mais dans le cas de la grippe aussi nous avons des vaccins, imparfaits également, et nous nous appuyons sur des antiviraux pour lutter contre les assauts épidémiques du virus.

Dans les plans de préparation aux pandémies de grippe, des stocks de Tamiflu sont même prévus, avec l'objectif qu'ils contribuent à enrayer la propagation du virus sur la planète. Comment un médicament pourrait-il s'avérer utile pour la santé publique, c'est-à-dire se rendre utile au-delà de son objectif initial de traiter individuellement le patient? Un médicament pourrait-il donc contribuer à mieux contrôler l'épidémie, à faire baisser le taux de reproduction comme le font les masques, le télétravail ou les couvre-feux? Ou encore, pourrait-il permettre d'éviter l'engorgement des hôpitaux –et par là même éviter de nouveaux confinements?

Réduire la charge virale

Pour participer à la baisse du taux de reproduction R dont on rappelle qu'il est le produit de la probabilité de transmission par le nombre de contacts entre les personnes et l'intervalle de génération, que l'on peut simplifier en l'assimilant à la durée de la période contagieuse, il faudrait que le médicament réduise au moins l'un de ces facteurs.

D'abord donc, la probabilité de transmission. Les nouveaux médicaments antiviraux du Covid réduisent la charge virale comme le font les traitements actuels pour les personnes infectées par le VIH, de sorte qu'elles n'ont plus de risque de transmettre le VIH à leur(s) partenaire(s). Évidemment, concernant le Covid, le traitement est ponctuel, on le propose pour cinq jours chez une personne infectée, et non à vie.

Les médicaments antiviraux visent aussi à réduire la durée de la période contagieuse, par exemple en diminuant la durée des symptômes. C'est un peu ce que fait le Tamiflu dans la grippe. Il diminue d'une journée en moyenne la durée de la période contagieuse (qui est de deux jours). Ce n'est franchement pas une pilule miracle contre la grippe, mais à l'échelle d'une population cela devient un auxiliaire potentiellement précieux de lutte contre une pandémie de grippe car il contribue, avec les autres mesures, à faire baisser le taux de reproduction R.

Réduire le risque de formes graves

Une autre façon de participer à la lutte contre la pandémie de Covid, dont on a bien vu qu'elle était pilotée en grande partie par le nombre d'hospitalisations –notamment en soins intensifs– serait de disposer de médicaments qui réduisent le risque de complications et de formes graves pouvant conduire à l'hospitalisation. De tels médicaments permettent d'abord d'épargner des souffrances et d'éviter des décès, mais de surcroît, ils pourraient contribuer, s'ils étaient utilisés plus largement, à désengorger les hôpitaux et présenteraient alors un intérêt potentiel dans la lutte collective contre la pandémie.

Des médicaments de ce type sont désormais disponibles contre le Covid. On peut se demander si on les utilise à bon escient: à la fois pour ne pas faire perdre de chances aux patients qui pourraient en bénéficier et pour la santé publique, en appuyant les mesures de riposte contre cette pandémie qui s'étire en longueur. Pour que ces médicaments aux propriétés antivirales soient efficaces, il faut qu'ils soient administrés dès que la personne est infectée par le coronavirus, le plus tôt possible, car ils visent à empêcher la réplication du virus dans l'organisme. Il s'agit donc d'arriver avant la bataille que le virus s'apprête à mener contre le corps qu'il infecte.

Plusieurs médicaments sur le marché

Aujourd'hui, il existe deux catégories de médicaments aux propriétés antivirales: des antiviraux par voie orale et des anticorps monoclonaux.

Deux antiviraux oraux commencent à être commercialisés: celui de Merck, le Molnupiravir et celui de Pfizer, le Paxlovid.

Deux anticorps monocolonaux aux propriétés antivirales ont été approuvés par l'Agence européenne des médicaments, le Ronaprève de Regeneron et le Regdanvimab de Celltrion. Ils s'administrent par perfusion réalisée en milieu hospitalier, nécessitent des ressources humaines et une infrastructure assez lourde, et ont donc un coût non négligeable.

On sait que les anticorps monoclonaux parviennent à éviter jusqu'à 70% des complications sévères menant à l'hospitalisation ou au décès. Il semble que les antiviraux par voie orale soient moins efficaces que les précédents: peut-être évitent-ils entre 30 et 50% des complications graves de Covid.

Rappelons-nous du Tamiflu dans la grippe. Même un gain modeste sur le plan clinique n'est pas négligeable pour la santé publique, surtout au regard des enjeux de cette pandémie de Covid.

Évaluer les bénéfices et les risques

Puisque les politiques publiques sont rivées sur les indicateurs hospitaliers pour la prise de décisions fortes, tout ce qui peut permettre de limiter la hausse de ces indicateurs semble bienvenu. C'est sur le risque de saturation du système hospitalier –et notamment des soins intensifs– que l'on décide d'éventuelles mesures de confinement. Il faut donc évaluer l'opportunité ou non d'utiliser plus largement ces médicaments antiviraux ou ces anticorps monoclonaux au regard des journées d'hospitalisation qu'ils peuvent permettre d'éviter, des journées de soins intensifs épargnées, des vies sauvées, voire des couvre-feux ou des confinements évités.

Parce qu'ils sont encore onéreux aujourd'hui, on tend à réserver ces nouveaux traitements à des patients à très haut risque de complications, comme les personnes très immunodéprimées, pour lesquelles l'usage doit rester prioritaire.

Mais la question que l'on doit se poser est celle d'une éventuelle extension de leur utilisation à des personnes à risque de formes graves du fait de leur âge ou de la présence de comorbidités. Il conviendra alors de peser les bénéfices de ces traitements au regard de leurs effets indésirables, pour ne pas faire courir plus de risques aux patients à qui on les administre que de bénéfices attendus. Il conviendra aussi d'évaluer le risque de créer des résistances aux antiviraux, surtout si on les utilise en monothérapie, comme on en a connu avec les antirétroviraux du sida ou même avec les antiviraux de la grippe.

Un rôle de premier plan contre le sida et l'hépatite C

Alors, imaginons des situations concrètes. Vous avez des symptômes de Covid. Naturellement, vous allez soit dans un laboratoire effectuer un test PCR, soit dans une pharmacie effectuer un test antigénique. Dans le cas où le test reviendrait positif, en fonction de votre risque de complications sévères, vous pourriez immédiatement vous faire prescrire en pharmacie des comprimés à prendre dès votre retour à la maison pour cinq jours. Dans les situations où vous seriez considéré comme à un encore plus haut risque de complications par votre infection Covid, votre médecin pourrait vous proposer de recevoir sans délai une perfusion à l'hôpital durant une trentaine de minutes, suivie d'une surveillance durant une heure supplémentaire, avant de repartir chez vous avec un risque largement diminué de développer une forme sévère de Covid.

Lorsque l'on voit, avec le recul que nous avons sur l'infection par le VIH ou par le virus de l'hépatite C, à quel point les traitements sont venus changer radicalement le cours de ces infections et de ces pandémies, ne devrait-on pas chercher à réfléchir collégialement au rôle et à la place que pourraient prendre les nouveaux médicaments dans la pandémie de Covid-19? Serait-on capables de transformer le pronostic du Covid chez les personnes à risque et ainsi réduire considérablement la gravité de l'infection et le risque de décès, un peu comme les antirétroviraux l'ont fait contre l'infection par le VIH?

Lorsque l'on évoque des médicaments, les enjeux visibles ou cachés nécessitent d'en confier l'arbitrage à des agences de sécurité sanitaire nationales ou internationales indépendantes afin qu'elles statuent collégialement sur la question du positionnement de ces traitements récemment homologués. Leurs experts, dont elles ont dûment vérifié qu'ils n'avaient pas sur ces questions de conflits d'intérêts avec les fabricants, devraient alors se pencher en urgence sur la place et le rôle qu'il conviendrait de donner aux nouveaux médicaments antiviraux dans la gestion de la pandémie de Covid-19.

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Les deux auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêts sur les questions traitées dans cet article.

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