Santé

La sélection drastique des médicaments contre le Covid est en train de porter ses fruits

Temps de lecture : 7 min

De nombreux traitements ont été expérimentés. Mais la lutte pour l'homologation en a laissé plus d'un sur le carreau.

Un certain amateurisme a bien souvent régné, alimentant parfois le complotisme. | Illustration via Piqsels
Un certain amateurisme a bien souvent régné, alimentant parfois le complotisme. | Illustration via Piqsels

Depuis mars 2020, les médicaments permettant une prise en charge des patients positifs au Covid-19 dans le but d'éviter une forme grave font figure de Saint Graal. Si bien sûr l'arrivée des vaccins a soulagé un peu l'urgence à trouver des traitements, il n'en reste pas moins que cette avancée changerait considérablement la donne d'un point de vue sanitaire, mais aussi social et économique.

Le Covid deviendrait en effet une maladie qui se soigne, possiblement dès l'infection ou dès les premiers symptômes. Cela signifie qu'en complément de la réduction de risques, importante mais incomplète, apportée par les vaccins, on pourrait enfin se débarrasser de futures menaces d'engorgement du système hospitalier. Et il deviendrait inutile de craindre une hécatombe en cas d'émergence d'un variant difficilement contrôlable et échappant à la vaccination.

Car disons-le clairement: en aucun cas un médicament ne saurait remplacer les vaccins contre le Covid, tout comme les vaccins actuels ne sauraient nous exonérer de l'importance et de l'intérêt de disposer de médicaments efficaces et bien tolérés. Le médicament et le vaccin sont deux produits de santé complémentaires qui, à l'instar des interventions non-pharmaceutiques, constituent chacun les fameuses tranches de l'emmental nous permettant de mieux nous prémunir du virus afin de sortir plus rapidement de la crise sanitaire.

Ces traitements seront ô combien opportuns, d'autant que les vaccins contre le Covid ne garantissent pas une protection à 100% et que l'immunité qu'ils confèrent pourrait bien s'émousser au fil du temps, et en fonction de l'âge, des comorbidités et de l'émergence de nouveaux variants.

L'urgence suscitée par le déferlement de la première vague pandémique a imposé, dès février 2020, la nécessité de trouver rapidement des traitements. Ainsi, la question du repositionnement de médicaments déjà mis sur le marché a fait l'objet de nombreuses propositions. Hydroxychloroquine, remdesivir, ivermectine, azithromycine, colchicine: les principaux candidats ont fait l'objet d'annonces, puis de débats vifs et parfois très médiatisés.

L'idée du repositionnement de vieux médicaments était simple, économique et généreuse.

L'idée du repositionnement de vieux médicaments était simple, économique et généreuse. Simple, parce que son principe repose sur l'idée de reprendre un médicament déjà autorisé pour une autre pathologie et dont certains indices préliminaires évoquent une potentielle efficacité contre le Covid. Économique, parce que s'intéresser à un médicament déjà sur le marché permet de s'affranchir d'une partie de la recherche et du développement de la molécule, qui va habituellement de la conception de la molécule jusqu'aux essais cliniques de phase 1, 2 puis 3.

Les phases pré-cliniques (chez l'animal) puis les essais cliniques de phase 1 et 2 (conduits chez des volontaires sains) ayant déjà été menés, les chercheurs connaissent la sécurité de leur médicament candidat, lequel bénéficie en outre des données issues de la pharmacovigilance. Seul l'essai de phase 3 n'est pas transposable d'une indication à l'autre, puisqu'il s'agit ici d'évaluer l'efficacité et le rapport entre les bénéfices et les risques, ici pour l'indication Covid.

Enfin, l'idée du repositionnement est généreuse: le plus souvent, ces médicaments, parfois anciens et génériqués, sont très peu onéreux, faciles et rapides à produire à large échelle.

Des obstacles à la pelle

Mais cette approche somme toute astucieuse s'est heurtée à plusieurs obstacles mettant en exergue le manque criant d'instances ou de structures dédiées chargées d'évaluer le repositionnement des médicaments avec la même rigueur et le même savoir-faire que le font les laboratoires pharmaceutiques pour les nouvelles molécules.

Par ailleurs, il n'y a pas de mécanismes suffisamment incitatifs pour mobiliser l'industrie pharmaceutique sur des médicaments génériqués parfois de très longue date. Le résultat est que les médicaments candidats à un repositionnement n'ont, pour la plupart, pas assez fait l'objet de ces essais méthodologiquement solides dont l'industrie pharmaceutique a le savoir-faire. Disons-le franchement: un certain amateurisme a bien souvent régné, alimentant parfois le complotisme anti Big Pharma et conduisant à de dramatiques dérapages, qui ont créé un sentiment de fausse sécurité ainsi que des retards de prise en charge validée.

Ce constat malheureux, s'il est partagé, appelle à une vraie réflexion sur la question du repositionnement d'anciens médicaments. Si nous pensons que c'est une approche simple, économique et généreuse, se pose alors la question du rôle de la puissance publique dans la prise en charge d'essais rigoureux pour ces médicaments génériqués appelés à un éventuel repositionnement.

De rares contre-exemples

Au sein de ces premières tentatives de repositionnement, un seul médicament fait figure de contre-exemple: la dexaméthasone, utilisée pour ses effets anti-inflammatoires dans de nombreuses indications. Celle-ci est désormais utilisée en première intention chez les patients adultes et adolescents malades du Covid qui nécessitent une oxygénothérapie. Elle a d'ailleurs reçu une extension de son autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette indication en février 2021.

Aujourd'hui, seul un médicament repositionné, le tocilizumab, est présent dans le portefeuille des dix traitements les plus prometteurs contre le Covid-19 retenus par la Commission européenne le 25 octobre dernier. Selon la Commission, «ceux-ci devraient bientôt être disponibles sur le marché européen, une fois leur innocuité et leur efficacité confirmées par l'Agence européenne des médicaments».

De quoi parle t-on exactement? Un groupe d'experts scientifiques indépendants a examiné quatre-vingt-deux traitements candidats parvenus à un stade avancé de développement clinique. Il a alors sélectionné les dix plus prometteurs en vue de l'établissement du portefeuille européen de traitements contre le Covid-19, en tenant compte du fait que différents types de produits sont nécessaires selon les populations de patients, mais aussi les stades et les degrés de sévérité de la maladie.

Cette liste de dix traitements, répartie en trois catégories, continuera à évoluer à mesure que de nouvelles données scientifiques deviendront disponibles:

  • Les antiviraux, qui doivent être administrés aussi vite que possible après l'infection. Ils agissent à l'intérieur du virus pour l'empêcher de se répliquer. Il s'agit du Molnupiravir de Ridgeback Biotherapeutics et MSD, du Paxlovid (ou PF-07321332) de Pfizer, et de l'AT-527 de Atea Pharmaceuticals et Roche.
    Idéalement, ces médicaments devront être peu onéreux, de manière à être dispensés rapidement aux personnes les plus à risque de développer une forme grave et pour lesquelles le rapport entre le bénéfice et le risque est favorable.
  • Les anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine Spike, qui simulent la réponse immunitaire, et devraient être également dispensés rapidement après les premiers symptômes. Ils pourraient être d'un très grand intérêt si les vaccins devenaient moins efficaces face à un nouveau variant. Il s'agit du Ronapreve, une combinaison de deux anticorps monoclonaux (le casirivimab et l'imdevimab) de Regeneron Pharmaceuticals et Roche, du Xevudy (sotrovimab) de Vir Biotechnology et GlaxoSmithKline, et de l'Evusheld, combinaison des deux anticorps monoclonaux (le tixagevimab et le cilgavimab), d'AstraZeneca.
  • Les anti-inflammatoires ou immunomodulateurs, qui sont eux destinés à des patients sévèrement atteints, et qui visent à éviter les conséquences du dévastateur orage de cytokines. Il s'agit de l'Actemra (tocilizumab) de Roche Holding, du Kineret (anakinra) de Swedish Orphan Biovitrum, de l'Olumiant (baricitinib) d'Eli Lilly, et du Lenzimulab de Humaningen.
Ces premiers médicaments pourraient donc être autorisés dans de brefs délais dans les pays de l'Union européenne.

Six des dix traitements sélectionnés font déjà l'objet d'une évaluation en continu ou ont déjà fait l'objet d'une demande d'autorisation de mise sur le marché auprès de l'Agence européenne des médicaments. Le Molnupiravir a déjà obtenu son homologation auprès de l'Agence britannique du médicament, qui a démontré son agilité à homologuer les premiers vaccins contre le Covid dès le début du mois de décembre 2020.

Ces premiers médicaments pourraient donc être autorisés dans de brefs délais dans les pays de l'Union européenne, si tant est que les données définitives confirment leur qualité, et si leur rapport entre les bénéfices et les risques s'avère favorable.

Les quatre autres candidats figurant sur la liste ont tous reçu de premiers avis scientifiques de l'EMA confirmant l'intérêt de poursuivre un processus d'évaluation en continu jusqu'à l'éventuelle homologation, pour peu que leurs promesses soient tenues.

Parcimonie

Tant que les vaccins resteront très efficaces contre les formes sévères dans la population générale, la place des antiviraux et des anticorps monoclonaux simulant la réponse immunitaire sera probablement restreinte aux patients à très haut risque de complications, au moins dans un premier temps.

On imagine mal comment les personnes hésitantes vis-à-vis du vaccin pourraient se montrer beaucoup plus enthousiastes à l'idée de se voir prescrire précocement et fréquemment, c'est-à-dire dès la moindre suspicion d'infection par le SARS-CoV-2, des médicaments développés souvent dans l'urgence. À cette heure, on ne dispose pas encore d'une grande expérience en population; de plus, les essais cliniques ont déjà démontré que ces médicaments sont associés à davantage d'effets secondaires que les vaccins, lesquels restent exceptionnellement bien tolérés.

La place des immunomodulateurs pose certes moins de problème de positionnement. Ceux-ci sont très attendus par les médecins des hôpitaux. Ces médicaments ne contribueront que peu à réduire l'engorgement des hôpitaux, puisqu'ils seront probablement réservés à la prescription hospitalière liée aux formes graves de Covid, mais on peut miser sur leur propension à réduire la durée du séjour hospitalier.

Ces molécules permettront peut-être de transformer le pronostic des formes sévères et de réduire la létalité du virus à tous les âges.

En revanche, ces molécules permettront peut-être de transformer le pronostic des formes sévères et de réduire la létalité du virus à tous les âges. Rappelons-nous l'arrivée des antirétroviraux dans le traitement de l'infection par le VIH, même si l'analogie est un peu audacieuse tant les deux pathologies sont profondément différentes.

Les antirétroviraux ont profondément et durablement transformé le pronostic de l'infection et le cours de la pandémie de sida dans le monde. Aujourd'hui, grâce aux traitements médicamenteux et même en l'absence d'un vaccin, l'espérance de vie d'un patient séropositif pour le VIH est sensiblement la même que celle d'un séronégatif, même si sa qualité de vie est certes altérée.

Des efforts continuent d'être menés pour la prévention et la recherche de vaccins, mais si on normalisait ainsi le pronostic vital du Covid-19, éventuellement aussi celui des Covid longs, alors peut-être transformerions-nous à notre tour le cours de cette pandémie. En ces temps d'incertitude et de lassitude face à une pandémie qui continue de tuer et qui semble sans fin, c'est un peu d'espoir qui émerge.

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