Santé

Généraliser la troisième dose de vaccin contre le Covid n'est ni scientifique, ni éthique

Temps de lecture : 9 min

La tentation d'en faire toujours plus pourrait avoir des effets délétères sur la gestion mondiale de la pandémie.

Une personne âgée reçoit une troisième dose du vaccin Pfizer, à Paris, le 13 septembre. | Thomas Coex / AFP
Une personne âgée reçoit une troisième dose du vaccin Pfizer, à Paris, le 13 septembre. | Thomas Coex / AFP

Dans son avis rendu le mardi 24 août, la Haute autorité de santé (HAS) préconise, à partir de la mi-septembre 2021, l'injection d'une troisième dose aux plus de 65 ans et aux personnes avec des comorbidités et tout particulièrement celles immunodéprimées. La campagne pour une dose de rappel au sein de ces populations uniquement a été lancée le 15 septembre en France.

Cette recommandation visant à limiter la dose de rappel à certaines populations à haut risque est entérinée par une tribune parue le 13 septembre dernier dans The Lancet et signée par plusieurs grands noms d'experts en épidémiologie et santé publique, souvent proches ou membres de l'Organisation mondiale de la santé. Pour eux, les données disponibles à ce jour ne plaident pas pour la nécessité d'une troisième dose en population générale de moins de 65 ans. En effet, les vaccins offrent une protection qui n'a pas varié contre les formes graves chez les personnes jeunes et en bonne santé, l'administration d'un booster n'est alors pas justifiée dans ces cas.

Le 17 septembre dernier, le Comité consultatif sur les vaccins et produits biologiques apparentés de la Food and Drug Administration (FDA) américaine a rendu un avis semblable lors d'une demande d'extension d'autorisation de commercialisation pour le vaccin Comirnaty (Pfizer-BioNTech). Cet avis s'appuie sur l'analyse de données immunologiques et observationnelles, mais aucune donnée issue d'essais randomisés n'a été présentée par Pfizer-BioNTech.

Une presbytie de l'immunité

Actuellement, la position qui consiste à réserver une dose de rappel à certaines populations spécifiques en raison de leur âge ou de leur état de santé est donc fondée sur les meilleures données scientifiques du moment. Nous savons que chez certaines personnes, l'immunité acquise par la vaccination décroît de manière importante avec le temps, ce qui les expose à des cas de Covid grave, à des hospitalisations, sinon même à des décès. C'est le cas des personnes âgées touchées par ce que l'on appelle l'immunosénescence ou baisse de l'immunité qui pourrait s'expliquer comme étant une forme de presbytie de l'immunité acquise et adaptative liée à l'âge...

C'est un phénomène connu qui, lorsqu'il est couplé à une remontée des hospitalisations des personnes âgées vaccinées justifie la nécessité d'un booster de manière à conserver une protection suffisante. La dose de rappel concerne également les personnes immunodéprimées soit du fait d'un traitement médicamenteux (chimiothérapie anticancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou une corticothérapie à dose immunosuppressive), soit d'une affection comme le VIH non contrôlé ou avec des CD4 <200/mm3 ou encore consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques, ou liée à une hémopathie maligne en cours de traitement.

Pour ces personnes –et cela est déjà le cas depuis le début de la campagne de vaccination– une dose de rappel est, selon la HAS, requise quatre semaines après la deuxième injection ou le plus rapidement possible si ce délai est dépassé. Un essai randomisé vient ici appuyer cette recommandation.

Grande confusion

Reste que la position de ne pas vacciner les adultes plus jeunes en bonne santé, malgré sa justification scientifique, ne fait pas consensus. Les autorités en Israël, un peu débordées par une quatrième vague de contaminations plus forte que toutes les précédentes et redoutant une saturation des hôpitaux, a commencé depuis la fin août à administrer des troisièmes doses à l'ensemble de sa population, dès l'âge de 12 ans.

Dans un communiqué en date du mardi 7 septembre, le Conseil national de l'Ordre des médecins demande en France à ce que «les médecins et tous les professionnels de santé aient accès dès à présent au rappel vaccinal contre le Covid-19». Il n'y a pas qu'ici que les avis divergent.

Aux États-Unis, après que le comité scientifique consultatif indépendant de la FDA a émis un avis semblable à celui de la HAS, un comité scientifique des CDC d'Atlanta est allé dans le même sens et s'est prononcé contre la dose de rappel chez les professionnels de santé. La directrice des CDC –fait assez rare– a pris la décision de ne pas suivre son comité scientifique et a émis la recommandation de la troisième dose pour les professionnels de santé, satisfaisant ainsi l'administration Biden qui avait annoncé un plan de vaccination de toute la population avant même de recueillir l'avis de ses scientifiques.

C'est donc dans un contexte de grande confusion que s'installe ce débat aux États-Unis. Deux hauts fonctionnaires de la FDA proches du dossier ont d'ailleurs donné leur démission pour protester contre l'interférence politique dans les prises de décisions d'agences réputées avant tout pour leur impartialité et leur rigueur scientifique.

Le redoutable biais de collision

Comment comprendre ces divergences? Rappelons que le niveau de preuve apporté par le Pfizer est considéré comme assez faible par les épidémiologistes. Le fabricant nord-américain fait en effet depuis quelques mois un forcing particulièrement appuyé sur cette troisième dose en Israël, en Europe et aux États-Unis en tout cas.

Comme le rappelle Stéphane Korsia-Meffre dans un article de synthèse paru le 23 septembre dans le Vidal, il est nécessaire de se méfier des biais inhérents aux données observationnelles en population générale, «en particulier le redoutable biais de collision (collider bias), par exemple en fondant ces analyses uniquement sur des données de dépistage spontané [les personnes demandant un test de dépistage ne sont pas représentatives de l'ensemble des personnes vaccinées/non vaccinées]. À titre d'autre exemple de biais, on peut évoquer le fait que les personnes vaccinées présentant des symptômes légers sont probablement moins enclines à faire un test de dépistage que, à symptômes identiques, les personnes non vaccinées, les premières se sentant protégées par la vaccination. Ce biais va sous-évaluer, chez les patients vaccinés, l'incidence de l'infection, mais surévaluer sa gravité [les cas modérés à sévères ayant davantage recours au dépistage].»

L'immunité conférée par les vaccins contre les formes graves liées au variant Delta demeure excellente.

Le rédacteur médical conclut: «Pour illustrer les difficultés liées aux données observationnelles, les auteurs du Lancet rappellent que l'analyse de ces chiffres en Israël montre, paradoxalement, que la protection vaccinale contre les formes sévères semble meilleure chez les personnes vaccinées en janvier ou avril que chez celles vaccinées en février ou mars… sans qu'il soit possible d'expliquer ces différences. Pour toutes ces raisons, il serait idéalement préférable de s'appuyer sur des données obtenues dans des essais randomisés pour évaluer la diminution de la protection vaccinale et, a fortiori, l'intérêt de la troisième dose. À défaut, les analyses observationnelles doivent adopter une méthodologie destinée à réduire au mieux leurs biais [par exemple, un ajustement pour les variables de confusion et/ou une étude de cas-témoins avec tests].»

Or, lorsque l'on passe en revue l'état de l'art sur la question, il nous apparaît qu'à ce jour, il n'existe pas de données suffisamment probantes qui permettent de justifier l'administration d'une troisième dose chez des personnes de moins de 65 ans hors situation d'immunodépression particulière. Le fabricant a fondé son argumentaire en bonne partie sur la baisse des taux d'anticorps mais la corrélation entre le taux d'anticorps circulants et la protection vaccinale reste un intense objet de débat dans la communauté scientifique. Par ailleurs, l'immunité conférée par les vaccins contre les formes graves liées au variant Delta demeure excellente: de 90% et stable depuis les premiers essais cliniques.

Une attitude déraisonnable

Nos explications concernant l'enthousiasme à vouloir étendre le boost à la population générale vont sembler un peu désabusées: ne nous leurrons pas, l'appel du tiroir caisse joue un rôle considérable. C'est autrement plus confortable pour les laboratoires de vendre leurs doses au prix fort à des pays riches angoissés par les rebonds épidémiques en dépit de leur haute couverture vaccinale que de les céder à des prix négociés à des pays pauvres et peu solvables ou à des consortiums comme Covax sans évoquer les contraintes logistiques liées à leur acheminement, leur stockage et leur distribution dans les régions isolées et déshéritées de la planète.

Du côté des dirigeants, qui doivent gérer la pandémie et ses vagues récurrentes et toujours plus sournoises, c'est semble-t-il un moyen de montrer qu'ils agissent et protègent leur population. Enfin, dans le monde médical et scientifique, nous ne saurions nier qu'il existe une certaine fascination de la performance, une volonté parfois de faire toujours plus accompagnée d'une foi souvent inébranlable dans les interventions pharmaceutiques.

En plus, l'avenir semblera peut-être donner raison aux tenants de la troisième dose, car peut-être que la baisse de l'immunité avec le temps sera patente chez tous dans quelques semaines ou quelques mois. Cette pandémie nous aura appris à rester prudents et à dater nos prises de position à un instant donné. On pourra aussi, et cela semble très légitime sans forcément être fondé sur un rationnel scientifique très clair, avoir un désir, après des mois de pandémie, de s'assurer et d'assurer à ses proches et à ses patients une protection maximale.

Reste que cette tentation du toujours plus peut avoir des effets délétères sur la gestion mondiale de la pandémie. En effet, pendant que nous, habitants des pays les plus riches, nous vaccinerions et revaccinerions à tour de bras sans l'assurance d'un réel gain d'efficacité, les pays les plus défavorisés, dont seuls 2% de la population est aujourd'hui vaccinée, contre 75% en France, se verraient encore davantage lésés.

Ne serait-ce pas un manque criant de vision globale de laisser de vastes régions sans aucune protection vaccinale?

Du point de vue de la santé et de la sécurité globale, ce n'est pas une attitude raisonnable, car elle pourrait faire le lit de l'émergence de nouveaux variants plus contagieux, virulents et échappant un jour aux vaccins disponibles. Lorsque le président américain conservateur George W. Bush lance en 2003 une initiative de 90 milliards de dollars baptisée President's Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR) qui consiste à rendre accessibles les antirétroviraux du sida dans les pays les plus pauvres d'Afrique, ce n'est pas par pure philanthropie, mais aussi pour garantir une plus grande stabilité dans le monde.

Ne serait-ce pas un manque criant de vision globale de laisser aujourd'hui de vastes régions particulièrement vulnérables sur le plan sanitaire sans aucune protection vaccinale? Ni leurs personnels de santé ni leurs populations à risque n'étant vaccinées, ne sommes-nous pas en train de fabriquer une bombe à retardement qui pourrait menacer la sécurité même des pays nantis?

L'occasion d'une prise de conscience

Sans évoquer la faute morale que représente l'iniquité de distribution des vaccins et des biens de première nécessité dans le monde, ce serait déjà une faute de vision stratégique de prélever ces doses précieuses avant de les réserver aux pays qui n'en ont eu aucune. Ce n'est pas ainsi que l'on viendra rapidement à bout de cette pandémie. Et c'est courir un risque majeur pour la stabilité du monde si des vagues dévastatrices venaient à déferler sur des zones à peine atteintes par l'innovation vaccinale dont nous vantons à longueur de journées l'importance pour gérer cette crise dans nos pays.

On a réussi à distribuer 6 milliards de doses en moins de neuf mois, couvrant ainsi 45% de la population de la planète. On est probablement capables d'en produire la même quantité peut-être en seulement six mois supplémentaires désormais. Face à l'urgence, il ne faudrait distraire aucune de ces doses des pays pauvres avant de distribuer des troisièmes doses aux personnes vaccinées des pays riches sans facteurs de risque particulier.

Cette pandémie peut devenir l'occasion d'une prise de conscience qui pourrait permettre de faire un bond unique dans la réduction des inégalités de la planète. Car ces inégalités ne sont pas nouvelles. Ce qui est nouveau, c'est de s'en rendre compte, et cette pandémie contribue à notre prise de conscience, comme avec le sida dans les années 2000. La question qui se pose, nous semble-t-il, est de savoir si ce n'est pas l'occasion d'ouvrir un grand chantier multilatéral sur la question des «biens publics mondiaux».

Il y a beaucoup d'autres domaines que celui de la santé, par exemple l'eau, ou l'éducation. Mais les diagnostics, les vaccins et les traitements essentiels ne devraient-ils pas avoir un statut de «bien publics mondiaux» accessibles à tous les habitants de la Terre sans conditions de ressources? Des laboratoires pharmaceutiques ou des entreprises d'État pourraient, selon les situations et les pays, fabriquer et distribuer ces biens publics mondiaux sur tous les continents. Comme on entretient les routes d'un pays, comme on a pris l'habitude de profiter de parcs et jardins publics, de plages publiques ou de l'eau de nos fontaines, on pourrait vouloir désormais garantir aussi l'accès public à une liste de produits de santé jugés essentiels pour chaque habitant de la planète.


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