La France des déserts médicaux
Il n'y a jamais eu autant de médecins dans l'hexagone, il faut pourtant en recruter d'urgence en Roumanie.
- Salle d'opération de l'höpital Ambroise Paré à Marseille Jean-Paul Pelissier / Reuters -
Ils sont où, les médecins? Il y a quelques jours à l'Assemblée nationale, on n'avait qu'un mot à la bouche: les déserts médicaux. C'est un chapitre entier de la loi "Hôpital, patients, santé, territoires" discutée par les députés. Daniel Paul, député communiste du Havre, en témoigne au cours du débat: «Je me suis livré, au début du mois de janvier, à une petite expérience. J'ai sollicité un rendez-vous auprès d'une demi-douzaine d'ophtalmologistes de ma région. Un seul m'a proposé une consultation au mois de juin, aucun ne pouvait me recevoir plus tôt ! Certains me proposaient même un rendez-vous au mois de décembre!»
La presse a arpenté les campagnes, à la recherche de territoires désolés. L'Express, pour ne citer qu'un exemple, s'est rendu à Mondoubleau, dans le Perche (Eure-et-Loir), où l'on manque de médecins généralistes.
Du 31 mars au 4 avril, la société Revitalis Conseil spécialisée dans le domaine, va prospecter en Roumanie. Il vous manque un médecin dans votre commune? Revitalis vous en trouve en Europe de l'Est. Tout comme l'Association pour la recherche et l'installaton de médecins européens (Arime), qui oeuvre sur le même créneau: elle recherche «d'urgence» : un cardiologue, un radiologue, un anesthésiste et on en passe.
Pourtant, des médecins, la France n'en a jamais compté autant. «Au 1er janvier 2007, la France comptait 208 000 médecins actifs. Il s'agit là d'un maximum historique», explique la Drees (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques dans un tout récent rapport (la démographie médicale à l'horion 2030). Un maximum en valeur absolue mais aussi en nombre de médecins par habitants.
Alors quoi? Des médecins plus nombreux mais introuvables, seraient-ils tous en RTT? Est-elle finie, l'époque des 70 heures par semaine, à l'hôpital ou dans un cabinet? Oui, reconnaissent du bout des lèvres les députés. Pierre Méhaignerie par exemple: " Il faut prendre en compte les conditions de vie et de travail demandées aujourd'hui par les professions médicales. Par exemple, certaines femmes peuvent souhaiter ne travailler que quatre jours et au sein d'un groupement". Ou encore Jacques Domergue: «Aujourd'hui, lorsqu'un jeune finit ses études à vingt-huit ou vingt-neuf ans, il reste pendant dix ans en dehors de la régulation ou de l'organisation sanitaires. Pour les femmes, la vie personnelle entre en jeu, ce qui est normal. Quant à ceux qui effectuent des remplacements, ils bénéficient d'une qualité de vie peut-être supérieure à ceux qui s'installent, situation sur laquelle il convient de s'interroger.»
Les femmes ne composent encore que 40% des effectifs de médecins: la féminisation n'est que commencée. Mais elles sont majoritaires aujourd'hui à s'engager dans la profession: en 2007, selon l'Atlas de la démographie 2008 produit par le Conseil de l'Ordre, elles ont été plus nombreuses que les hommes à s'inscrire (55% contre 45). Les femmes entraînent la profession sur la voie de l'harmonisation vie de famille - vie professionnelle. Résultat: il faut plus de médecins pour soigner autant de malades. Ainsi à Mondoubleau, un des trois médecins qui restent est mère de trois enfants. Deux jours par semaine, elle pratique la médecine du travail et termine à 17 heures.
Si le nombre de médecins en exercice est plus important que jamais, celui des médecins libéraux n'a pratiquement pas augmenté depuis une quinzaine d'années: passant de 113.546 en 1995 à 115.285 en 2006, estime l'assurance maladie. Les médecins seraient-ils tous des salariés abandonnant la pratique libérale?
Voilà ce qu'en dit le Conseil de l'Ordre: «De 1986 à 1997, la médecine libérale domine la médecine salariale ; puis à partir de 1998 les effectifs de médecins salariés ne cessent de croître au
détriment de la médecine libérale qui par voie de ricochet constate une nette diminution de ses effectifs (toutes spécialités confondues). En 2007, le Tableau de l'Ordre des médecins enregistre quatre fois plus de médecins salariés que de médecins libéraux. Cette nouvelle tendance d'une propension vers la médecine salariale ne concerne pas uniquement quelques cas isolés mais l'ensemble des spécialités médicales et chirurgicales.»
Et sur les 5000 nouveaux médecins de l'année 2007, 3276 ont choisi le salariat, 1206 sont devenus remplaçants et seulement 470 se sont installés. Il y a de l'avenir pour les Roumains.
Géraldine Chaponot
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Mis à jour le 25/03/2009 à 21h28
Concernant la difficulté à trouver un médecin, qui est bien réelle dans tant de régions aujourd'hui, il convient d'ajouter les trois explications essentielles qui ne figurent pas dans l'article.
Tout d'abord, la population vieillit, et la médecine aujourd'hui n'a rien à voir avec celle d'il y a seulement 30 ans. Les personnes agées ont des pathologies lourdes, des maladies dégénératives, et les maladies les plus simples deviennent rapidement pour elles des motifs d'hospitalisation prolongée, voire de réanimation. Si vous ne trouvez pas d'ophtalmologiste, c'est aussi parce qu'ils opèrent les cataractes du 4ème age à longueur de journée...Notre espérance de vie augmente de 3 mois chaque année en ce moment...
Ensuite, l'augmentation de la technicité de la médecine fait que beaucoup de médecins sont des spécialistes d'un organe, ou d'une technique. L'othopédiste qui est spécialiste de l'arthroscopite d'épaule est irremplaçable dans sa compétence, mais ne fait pas forcément de la chirurgie de la main. La multiplication des spécialités et sous spécialités utilise beaucoup de monde, et cette tendance est encouragée par les tutelles qui retirent des agréments à des services ou des spécialistes qui ne sont pas assez spécialisés, aafin d'assurer une prise en charge de qualité (par exemple en cancérologie). Les nouvelles techniques (radiothérapie, PET scan, IRM, radiologie interventionnelle...) nécessitent des médecins hautement spécialisés.
Enfin, la demande du public a radicalement changé. La santé et le confort sont des droits. On prend plusieurs avis avant une intervention, les femmes exigent une péridurale pour leur accouchement, toutes les coloscopies (et il y en a beaucoup aujourd'hui) se font sous anesthésie générale... Les actes de prévention prennent du temps et du personnel (cancer de prostate, du sein, du colon, du col utérin...). Les patients qui souffrent ont droit, et c'est normal, à des centres anti douleur spécialisés.
Il est normal dans ces conditions que la population médicale augmente, tant en nombre absolu qu'en densité par habitant. Nous avons changé d'époque, et il ne convient pas de tenir la féminisation de la profession ou l'interdiction de travailler plus de 24 heures de suite pour les motifs essentiels des problèmes actuels, même si ces phénomènes ont aussi une influence.
Un diagnostic de qualité est nécessaire pour réfléchir aux remèdes à apporter aux problèmes dont souffre aujourd'hui notre système de soins.
Tout comme on a toujours la politique que l'on mérite il semblerait qu'on va aussi avoir la médecine que l'on mérite.
Pour ma part je n'ai absolument rien contre les médecins roumains qui veulent bien venir soigner nos malades, pas plus que contre ces étudiants en médecine français qui vont se former à Bucarest.
Il est curieux que cet article n'aborde pas la question de la régulation voulue depuis une quarantaine d'année par le ministère de la santé.
Dans tous les domaines (médecins, soignants, établissements, matériels et médicaments) la base de la réflexion est : diminuer l'offre pour diminuer les coûts. Cette absurdité économique semble pourtant une évidence avenue de Ségur. La conséquence de ce raisonnement absurde fut la mise en place d'une planification uniquement quantitative à travers des numérus clausus par profession et des limitations ou des barrages dans toutes les activités de soin. Par contre ce n'est qu'a partir de 1996 qu'on a commencé à s'occuper timidement de la qualité des soins (dans les établissements mais pas dans les pratiques médicales). On a toutefois pris bien soin de ne pas diffuser les résultats de ces prémices afin de cacher au public les distorsions énormes de qualité entre les meilleurs et les pires.
Pour ce qui est des praticiens le ministère a pensé qu'il suffisait de réduire le nombre d'étudiants et ensuite de laisser faire. L'absence de recherche de qualité a permis petit petit de créer les déserts que l'on constate aujourd'hui.
Nos têtes pensantes ont oublié que lorsque l'on commence à réguler il faut malheureusement réguler jusque dans le détail et que cela est très difficile voire impossible. Il aurait fallu mettre en place corrélativement les outils d'une répartition harmonieuse des praticiens sur le territoire.
Ces outils existent et plutôt que d'utiliser le système d'interdiction mis en place pour les infirmières ne vaudrait-il pas mieux promouvoir des incitations financières par modulation des lettres clefs selon les besoins constatés sur le terrain ?
Les médecins, dont les revenus sont finalement en grande partie pris en charge par la 'Sécu', ne devraient ils pas être obligés à s'installer là ou ils sont le moins nombreux.
En zone rurale, il est souvent impossible d'obtenir une consultation dans la journée, voir même le lendemain ou alors à des heures indues !
Alors c'est le règne de l'automédicamentation et des pharmaciens complices.
Qu'en est il des consultations sensées durer 20 mn ?
La concentration de généralistes dans les quartiers 'porteurs' induit une 'concurence' entre 'confréres' à coup de feuilles de soin et d'examens médicaux afin de capter une clientele. Ceci au détriment de la 'Sécu' et c'est ainsi que les patients en zone rurale ou péri urbaine se retrouvent doublement lésés par l'absence de soins et par l'augmentation des couts de ces derniers.
ce que votre papier aborde seulement c'est le profil du nouvel installé, on imagine les jeunes internes d'Urgences ou de Grays anatomy, mais les nouveaux, on devrait dire les nouvelles sont des femmes de 39 ans avec 2 enfants, qui évidemment sont à la recherche de crèches, écoles de bon niveau et collèges pour leurs enfants. Qui ont aussi un mari qui doit trouver un travail dans le coin, ou qui ont accompagné leur mari qui a un travail dans le coin. Qui partent en vacance avec leur mari et leurs enfants (ça se fait souvent comme ça pour les autres, non?). Donc on exclu de fait les zones désertées par l'état ou il n'y a plus d'école, de poste, de loisir, de magasins achalandés. Les nécessités de l'exercice moderne rendent aussi obligatoire une connexion internet haut débit et autres pharmacie bien fournie à proximité. Les députés se sont lâchés (haineusement) lors du débat, il faut dire que c'est une des principales récriminations de leurs électeurs, mais il n'ont pas évoqué les nouvelles et multiples possibilités d'échappement à un exercice pénible et isolé. En se focalisant les tentatives d'adoption de mesures coercitives ils en oublient que se créent à côté des postes salariés bien plus confortables ainsi à l'échelle de la France quelques centaines d'HAD (hospitalisation à domicile (structure hospitalière "détachées") allaient être créées avec à leur tête un poste de médecin coordonnateur obligatoire... après les postes dans les EHPAD, les conseils généraux et les maisons du handicap, que ne fera t on pas pour se garantir de la présence d'un médecin. Qui immanquablement manquera sur le terrain. La désertion n'est même pas le fait des revenus car l'exercice isolé a cet avantage des rémunérations les plus élevées de la spécialité de médecine générale, avec le tri des malades les moins intéressants, cependant le métier ne correspond plus à la vocation initiale car le harcèlement administratif devient la règle, ainsi actuellement, 30 à 40 % du travail des généralistes est consacré à des tâches administratives : je pense notamment aux dossiers relatifs aux ALD, à la correspondance avec les caisses d’assurance maladie ou simplement à l’usage de la carte Vitale, ou la coordination des rdv de spécialistes tâche ardue si il en est , particulièrement en raze campagne.
Personne n'a non plus abordé lors de ce débat le rôle associé de la féminisation et des tarifs ridicules de certains pans de la profession (notamment les spécialités sur plateau technique lourds : chirurgie, anesthésie, obstétrique). Ces spécialitéss ne sont pas spécialement féminines, surtout la chirurgie (1 pour cent de femmes) et sont désertées à cause de la pénibilité et de la non revalorisation des actes, on relira à ce propos le dernier rapport de l'IGAS sur les rémunération des praticiens. Cette crise de vocation, entraînant la rareté, ajoutée à des tarifs bas amène naturellement à une position dominante des praticiens installés et aux dépassements d'honoraires. Ce qui désole les français et les députés. Cependant ces derniers lors des débats se sont acharnés par des mesures coercitives à obliger les praticiens concernés à travailler à des tarifs opposables sans jamais se poser la question de la cohérence de ses tarifs (qui n'ont quasi pas évolué depuis 20 ans) , en voulant trop pressurer l'exercice, soit celui ci disparaîtra faute de candidats, et on comptera utilement le nombre d'internes se lançant en chirurgie cette année, soit les médecin installés sortiront de la convention avec la CNAM et exerceront sans aucun remboursement de la caisse, comme c'est le cas pour les ophtalmologues dans le 59 et 62 ou le rendez vous est à un an sans aucun remboursement.
Un dernier mot aussi sur les "médecins en exercice" ce chiffre est trop grossier il ne tient pas compte des médecins qui n'exrcent plus vraiment la medecine, soit salariés d'institutions, soit à exercice particulier comme l'homéopathie qui n'a de raison que lucrative et qui permet d'echapper à la permanence des soins, l'allergologie, l'acupuncture... Au final seuls 40% enviroon de ces medecins sont disponibles, ou disposés à exercer leur art.
On ne remplace pas un médecin qui fait 70 heures par semaine par deux à 35 !
Un bon moyen d'évaluer "l'offre" de médecin en France n'est pas nécessairement de les compter eux mais les heures qu'ils font.
Beaucoup de raisons sont invoquées pour expliquer ce "désengagement" : mode de vie, plafonnement des remboursements, féminisation de la profession, manque de reconnaissance, etc...
Toutes ses raisons sont bonnes, aucune n'est déterminantes mais elles contribuent toutes à cette réalité.
La Solution :
A mon humble avis, il n'y en a pas de pérenne. On invente pas des médecins ou des infirmières qui n'existent pas ou plus.
Peut-être faut-il s'interroger plus largement sur notre société qui finalement dont les fondamentaux reposent sur des gens qui ne comptent ni leur temps, ni leur confort de vie personnel (gendarmes, pompiers, médecins urgentistes, artisans...) et qui nous disent finalement que si travailler 70 heures n'est pas valorisé, voire suspect, ils n'en feront que 35 au plus et seront heureux comme ça.
Il semble que nous ayons collectivement, socialement, raté ce virage !
Orphudio a raison, compter en nombre de médecins est absurde. Dans une usine, on ne compte pas en nombre d'employés mais en nombre d'heures nécessaires pour fabriquer mille pièces. Combien de médecins sont nécessaires maintenant pour soigner 1000 patients? Beaucoup plus qu'il y a 20 ans. Traitements plus complexes, plus longs mais aussi réduction du temps de travail par choix peut-être mais aussi et surtout par voie législative: les 35 heures s'appliquent aux praticiens hospitaliers (sans réduction de salaire) qui, en outre, ont été encouragés financièrement par Mme Aubry à abandonner leur secteur privé.