Santé

Comment les médecins pourraient-ils en venir à trier leurs malades du coronavirus?

Temps de lecture : 8 min

Le manque de moyens hospitaliers conduit les autorités sanitaires et éthiques française à donner des consignes de priorisation pour l'accès aux soins. De tels choix s'expliquent-ils?

Une équipe médicale évacue un patient atteint du Covid-19 à l'hôpital Emile Muller de Mulhouse, saturé, le 17 mars 2020. | Sébastien Bozon / AFP
Une équipe médicale évacue un patient atteint du Covid-19 à l'hôpital Emile Muller de Mulhouse, saturé, le 17 mars 2020. | Sébastien Bozon / AFP

«Priorisation». Hier inconnu ou presque, le néologisme va commencer à émerger dans notre quotidien. Ce barbarisme désigne l'action de prioriser, de «donner une importance préférentielle à quelqu'un ou à quelque chose». Depuis peu ce terme est bel et bien officiellement présent dans les réflexions des autorités sanitaires et hospitalières françaises confrontées à la progression de l'épidémie de Covid-19. Des autorités qui n'imaginaient guère, hier encore, devoir donner plus d'importance à telle ou telle catégorie de malades hospitalisé·es.

Car tout, ici, est allé très vite. Nous étions le 12 mars dernier. La question, alors, était celle de savoir si la situation épidémiologique de l'Italie était spécifique à ce pays ou s'il fallait redouter qu'elle puisse, à court ou moyen terme, être observée dans d'autres pays, à commencer par la France où l'on recensait alors 3.000 cas et près de cinquante décès. «Je crois que dans les prochains jours, ce qu'il s'est passé en Italie risque de devenir la nouvelle règle dans toute l'Europe», déclarait alors sur RTL Mateo Renzi, ancien président du Conseil italien. Le même jour à 20 heures, Emmanuel Macron a annoncé une première série de mesures et recommandations pour faire face à l'épidémie en France.

«Le trop et le pas assez»

Pour autant, le même jour, l'exécutif français réfutait toute comparaison avec l'Italie. «On ne peut pas calquer notre réponse sur celle de nos voisins italiens: leur système hospitalier n'est pas dans le même état que le nôtre, nous n'avons pas la même pyramide des âges, expliquait un conseiller d'Emmanuel Macron au Monde. Nous devons en permanence naviguer entre deux écueils: le trop et le pas assez. Mais notre stratégie est la bonne, nous avons moins de morts que nos voisins, notre hôpital tient le choc.»

Une semaine plus tard tout a radicalement changé. Parallèlement aux mesures drastiques de confinement, et dans l'attente des futures mesures prises dans le cadre de l'«état d'urgence sanitaire», le système hospitalier français commence parfois à atteindre (et, en Alsace, dépasse) la saturation de ses lits spécialisés de réanimation et de ses capacités en personnels soignants. Les mêmes causes produisant les mêmes effets, certaines impasses sanitaires et questions éthiques observées en Italie commencent à émerger aujourd'hui en France.

La situation apparaissait alors d'autant plus tendue, en Italie, que le nombre de respirateurs artificiels était limité. «Nous faisons de notre mieux, mais sommes dans une situation de pénurie, observe le Dr Matteo Bassetti, qui dirige le service des maladies infectieuses de l'hôpital San Martino (Gênes). Nous les réserverons aux patients qui ont le plus de chance d'en bénéficier.» Pour accompagner au mieux les médecins italiens réanimateurs dans leurs décisions, des recommandations éthiques avaient été publiées. Objectif: «Assurer un traitement intensif aux patients ayant les plus grandes chances de succès thérapeutique: il s'agit donc de donner la priorité à l'espérance de vie», estime la Société italienne des réanimateurs. Il n'est plus possible, dans un tel contexte, d'appliquer la règle du «premier arrivé, premier servi».

Combiner éthique et réalité

Deux semaines plus tard la situation, les interrogations et les réponses observées hier en Italie prévalent désormais en France. Un document dont l'existence vient d'être révélée par Le Monde en témoigne. Intitulé «Priorisation de l'accès aux soins critiques dans un contexte de pandémie», il a été remis à la Direction générale de la santé (DGS) le 17 mars. En pratique il «vise à aider les médecins à opérer des choix dans l'éventualité d'une saturation des lits de réanimation pour les patients Covid-19». On peut le dire autrement: comment parvenir à combiner respect de l'éthique et principe de réalité. C'est aussi exposer ouvertement une équation qui, jusqu'alors et dans des cas extrêmes, était résolue au sein même de la communauté médicale. Tel n'est plus le cas aujourd'hui avec les conséquences de la progression de l'épidémie sur les prises en charge hospitalières.

«Il ne faut pas se cacher derrière son petit doigt. Quand on aura une pression énorme pour admettre des patients qui attendront à la porte, la question va se poser franchement», explique au Monde Bertrand Guidet, chef du service de médecine intensive réanimation à l'hôpital Saint-Antoine, à Paris, qui a participé à la rédaction de ce texte.

Élaboré en liaison avec les sociétés médicales savantes directement concernées, le document sur la priorisation remis à la DGS présente notamment un arbre décisionnel pour aider les personnes qui travaillent en réanimation peu habituées à établir un pronostic et à prioriser les malades. Il s'appuie pour l'essentiel sur un indicateur déjà bien connu des soignant·es, le «score de fragilité» (qui classe les patient·es selon leur état de santé préalable à la maladie) et qui l'adapte aux spécificités du Covid-19. Il rappelle aussi les principes éthiques déjà établis en réanimation comme la non-malfaisance, le respect de l'autonomie et de la dignité des patient·es.

Un sujet difficile à exposer publiquement

C'est là, à l'évidence, un sujet délicat, difficile à exposer publiquement, notamment en période de crise sanitaire. Il avait été abordé il y a peu dans la contribution demandée au Comité national d'éthique (CCNE) par le gouvernement. Les personnes qui sont à l'origine de cette contribution avaient tout d'abord rappelé le contexte. «L'émergence de l'épidémie Covid-19 se déroule aujourd'hui dans des conditions de tension dans les structures hospitalières publiques qu'il ne faut pas sous-estimer, liées à des restrictions budgétaires, des fermetures de lits et une insuffisance du nombre de personnels soignants, conduisant à des pratiques qualifiées parfois de “dégradées'”», écrivaient-elles.

Elles continuaient en ces termes: «Pour les formes graves, il faut envisager l'éventualité que certains moyens techniques et humains deviennent limitants si la crise épidémique s'accroît de façon majeure. Les ressources telles que les lits de réanimation et leur équipement lourd sont déjà des ressources rares qui risquent de s'avérer insuffisantes si le nombre de formes graves est élevé.»

«La nécessité d'un “tri” des patients pose un questionnement éthique majeur de justice distributive.»
Comité national d'éthique

Et d'enfoncer le clou: «Ainsi, lorsque des biens de santé ne peuvent être mis à la disposition de tous du fait de leur rareté, l'équité qui réclame une conduite ajustée aux besoins du sujet se trouve concurrencée par la justice au sens social qui exige l'établissement des priorités, parfois dans de mauvaises conditions et avec des critères toujours contestables: la nécessité d'un “tri” des patients pose alors un questionnement éthique majeur de justice distributive, en l'occurrence pouvant se traduire par un traitement différencié des patients infectés par le Covid-19 et ceux porteurs d'autres pathologies. Ces choix devront toujours être expliqués et respecter les principes de dignité de la personne et d'équité. Il conviendra aussi d'être vigilant à la continuité de la prise en charge des autres patients.»

Cellules éthiques de soutien

Où l'on mesure, en quelques mots, toute la complexité du sujet et les difficultés auxquelles pourraient être confrontées les équipes des soignant·es hospitalièr·es. C'est pourquoi le CCNE recommande la mise en place de «cellules éthiques de soutien» dans les hôpitaux afin d'aider aider les médecins obligés de choisir quel·les patient·es soigner en priorité si les services de réanimation étaient débordés.

Il s'agit ici de mettre en place «une réflexion éthique» qu'il s'agisse de la prise en charge de patient·es graves, ou des choix de réorganisation des services de santé devant faire face à la gestion de ressources rares (lits de réanimation, ventilation mécanique). Ces cellules éthique de soutien devraient «permettre d'accompagner les professionnels de santé au plus près de la définition de leurs priorités en matière de soins».

Ces cellules se mettent aujourd'hui en place et sont d'ores et déjà confrontées à des dilemmes. «Dès le début de la semaine [dernière, ndlr], certains médecins du Samu nous ont demandé s'il était possible que ne leur soient plus adressés certains patients venant des Ehpad, lorsqu'ils sont dans un état gériatrique grave, explique ainsi à La Croix le Pr Grégoire Moutel (CHU de Caen) qui, sur ce thème, coordonne l'une de ces structures. Les17 et 18 mars, ce sont les personnels de ces établissements eux-mêmes qui ont contacté la cellule éthique de Normandie, au sujet de trois personnes. Toutes très âgées, dans un état physique très dégradé et atteintes du coronavirus.»

Une mort qui ne doit rien à la fatalité

Le sujet n'est pas simple à exposer pour les autorités sanitaires comme pour les responsables de l'exécutif. Comment faire œuvre de pédagogie quand il s'agit –sur fond de colères hospitalières– d'évoquer une mort qui ne devrait rien à la fatalité? «Tout malade est soigné. On ne laisse personne à l'extérieur d'un hôpital. La question qui se pose est: jusqu'où vont les soins accordés à des malades dont l'état est critique?», s'est pour sa part interrogé Olivier Véran, sur LCI le 18 mars.

«Cinq pourcent des patients peuvent présenter des formes sévères avec réanimation, avec ce qu'on appelle un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). C'est un phénomène réactionnel à l'infection virale qui aggrave l'état clinique et qui nous pousse à plonger les patients dans le coma pour les aider à respirer. Ce SDRA a un pourcentage de mortalité extrêmement élevé. Il va frapper en particulier des personnes âgées, porteuses de fragilité avec des maladies chroniques sous-jacentes, voire des maladies aiguës sous-jacentes. Parfois, ce sont des personnes qui ont d'autres infections et dont l'infection par coronavirus va précipiter le sort et l'état clinique.»

«Le tri, ce n'est pas nouveau, ça a toujours existé.»
Pr Éric Caumes, chef du service des maladies infectieuses de la Pitié-Salpêtrière

Et le ministre de la Santé d'expliquer les termes de l'équation. «Dans une période classique, même si vous avez quelqu'un qui a 95 ans, avec des troubles respiratoires graves dont on sait que le risque de mortalité est immense», il est tentant de donner «vingt-quatre à quarante-huit heures de plus aux proches», en transférant la personne malade en réanimation. En revanche, «en période d'épidémie, quand il y a une très forte tension dans les services de réanimation, c'est une question que vous pouvez parfois ne plus vous poser». «Lorsque vous voyez d'autres malades plus jeunes, qui ont moins de comorbidité, moins de fragilité, et qui sont à risque de présenter le même type de complication respiratoire, évidemment que cela peut peser dans votre décision», résume-t-il.

En écho d'autres voix médicales s'expriment. «Le tri, ce n'est pas nouveau, ça a toujours existé», explique dans Le Parisien, le Pr Éric Caumes, chef du service des maladies infectieuses de la Pitié-Salpêtrière à Paris. «Ce serait profondément malhonnête de dire que les médecins trient les patients à la seule occasion du coronavirus.» Ou cet urgentiste anonyme: «Ça nous arrive très souvent. Quand une personne a plus de 80 ans et qu'elle a une pathologie comme un cancer, elle arrive dans un état déjà tellement dégradé qu'il n'est pas rationnel de l'intuber plusieurs semaines.» Cela s'appelle, dit-il, «l'obstination déraisonnable».

Mais on peut aussi imaginer que le pire n'est pas certain. Et écouter le Pr Michel Constantin, secrétaire général adjoint de la société française d'anesthésie et de réanimation: «Il est hors de question que, en France, on refuse de réanimer des patients qui en ont besoin. On trouvera des moyens. Je ne sais pas comment, mais on trouvera…»

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