Santé / Monde

Le coronavirus, sans précédent dans l'histoire des épidémies

Temps de lecture : 12 min

De mémoire d'épidémiologiste et de journaliste, jamais un virus n'avait à ce point déstabilisé aussi vite autant de secteurs de l'activité humaine.

La mise en quarantaine du Diamond Princess a un avantage: il nous permet de tenter une projection du taux de mortalité du Covid-19. Ici, une passagère quitte enfin le paquebot, entourée d'une nuée de journalistes, le 19 février. | Charly Triballeau/AFP
La mise en quarantaine du Diamond Princess a un avantage: il nous permet de tenter une projection du taux de mortalité du Covid-19. Ici, une passagère quitte enfin le paquebot, entourée d'une nuée de journalistes, le 19 février. | Charly Triballeau/AFP

Nous étions au milieu des années 1980. À l'Institut Pasteur de Paris, le Pr Luc Montagnier venait, avec sa minuscule équipe, d'identifier pour la première fois au monde un nouveau virus: l'agent pathogène responsable d'une maladie épidémique émergente qui ne s'appelait pas encore le sida. Nous échangions alors fréquemment avec celui qui allait recevoir le Nobel de médecine vingt ans plus tard, et quitter progressivement les cénacles de science officielle.

Trois ans à peine séparaient sa découverte de l'apparition d'une étrange infection dans les milieux homosexuels des grandes cités américaines. Une découverte et l'espoir, sinon de guérir de cette pathologie virale, de s'en protéger, puisque l'on en connaissait désormais l'agent causal et les voies, sexuelles et sanguines de sa transmission. L'espoir, aussi, de faire taire celles et ceux qui prêchaient pour enfermer et condamner les malades.

«Que se serait-il passé si cette nouvelle maladie était apparue au XIXe ou au début du XXe siècle, à une époque où la science virologique était inexistante ou balbutiante? Combien de temps aurait-il fallu, alors, pour comprendre, et avec quelles conséquences?» Sourire du futur Nobel. Et cette réponse: «En vérité, votre question ne se pose pas. Les conditions, sexuelles notamment, n'étaient pas réunies pour que le virus pathogène diffuse avec une telle rapidité au sein de certaines populations humaines.» De fait, on devait découvrir plus tard que le VIH existait depuis longtemps dans des zones reculées d'Afrique centrale –et confirmer les hypothèses expliquant sa diffusion sur tous les continents.

Le Covid-19: beaucoup de réactions en très peu de temps

C'est là un des aspects de la «pathocénose», concept élaboré (avant l'émergence du sida) par l'historien des sciences et de la médecine Mirko Grmek. Ce terme désigne l'état d'équilibre des maladies à une période de l'histoire et dans une société données. Pour Grmek, les maladies sont interdépendantes: voilà de quoi regarder sous un nouvel angle les maladies émergentes. Dans son Histoire du sida, il explique que la découverte de la pénicilline et le développement de l'antibiothérapie ont favorisé l'émergence de nouvelles maladies virales, en réduisant massivement le poids des maladies bactériennes. Autre explication existante qui permettrait d'expliquer les émergences pathogènes: la destruction accélérée des habitats.

On peut citer, outre le sida, six affections émergentes apparues ou réapparues ces dernières décennies: la maladie due au virus Ebola, le chikungunya, l'infection par le virus Zika, le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) et le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) –tous deux causés par des coronavirus–, ou encore la pandémie due au virus de la grippe A (H5N1).

Six entités pathologiques d'origine virale, mais caractérisées par de très grandes disparités: taux de mortalité, «taux d'attaque» (proportion de la population infectée par le virus), éventail des modes d'expression clinique, facteurs de risque d'infection, âge des cas infectés, zones géographiques, modalités d'évolution et d'extinction des flux épidémiques.

Six entités qui, chacune à sa façon, ont suscité des phénomènes de peur collective, parfois de panique, conduit à des mesures sanitaires, entraîné des réactions politiques, sociales et diplomatiques diverses. Toutes ont en commun d'avoir eu un important impact économique (négatif) sur les pays concernés. On ajoutera ici les crises de la maladie de la «vache folle» (encéphalopathie spongiforme bovine), due à un prion pathologique transmissible de l'animal à l'homme, qui contribuèrent à modifier certains comportements alimentaires.

Jamais on n'avait si tôt évoqué un risque inéluctable de pandémie.

C'est dans ce contexte que nous vivons, depuis moins de deux mois, une nouvelle expérience collective d'une toute autre ampleur, avec l'émergence d'une nouvelle maladie (Covid-19) causée par un nouveau coronavirus (le SARS-CoV-2). Rien ne distingue fondamentalement, biologiquement, cette émergence des deux épisodes précédents du SRAS et du MERS. Rien, sinon une dynamique sans précédent dans la diffusion planétaire de l'agent pathogène, dans la somme contagieuse des réactions sociétales, politiques, et dans les conséquences économiques croissantes de ce phénomène.

Jamais, dans la très riche historiographie des épidémies, on ne retrouve autant de réactions aussi rapides dans tant de domaines, y compris sur le plan de la rapidité de la production scientifique. Jamais on n'avait si tôt évoqué un risque inéluctable de pandémie. Quels sont les éléments qui, à ce stade, peuvent aider à comprendre?

Quelle virulence?

Nous disposons depuis peu des enseignements chinois recueillis auprès de plus de 72.000 personnes infectées: parmi les 44.672 cas confirmés de cette étude (sans précédent) les scientifiques chinois·es nous apprennent que cette maladie est largement bénigne (81% des cas), qu'elle entraîne une pathologie sévère conduisant à l'hospitalisation dans 14% des cas, en soins intensifs dans près de 5% des cas. La mortalité dans cette série serait de l'ordre de 3%.

Peut-on à ce stade oser certaines comparaisons avec les épisodes cités précédemment? Oui, mais avec précaution, et en relevant certaines incohérences dans les chiffres avancés et les résultats des modèles mathématiques. Commençons avec les certitudes: le Covid-19 est une maladie beaucoup moins sévère que le SRAS ou a fortiori Ebola. La majorité des personnes infectées ont ici une symptomatologie très fruste, voire restent asymptomatiques, quand le SRAS était une pneumonie sévère conduisant presqu'inéluctablement à l'hospitalisation en soins intensifs. Et qu'Ebola est une fièvre hémorragique cliniquement très sévère dans presque tous les cas.

C'est donc plutôt une bonne nouvelle pour les patient·es, mais une bonne nouvelle qui complique la tâche de celles et ceux en charge du contrôle de l'infection. En particulier le contrôle sanitaire aux frontières. À l'époque du SRAS, en 2003, il consistait à mesurer la température des voyageurs, ce qui, aujourd'hui, s'avère le plus souvent infructueux. Car la plupart des personnes infectées n'ont pas (ou pas encore) de fièvre, mais peuvent déjà transmettre le virus –et assurer insidieusement sa diffusion partout dans le monde, à une vitesse fulgurante à l'heure des transports intercontinentaux pluriquotidiens.

Il est encore trop tôt pour estimer avec précision le taux de mortalité, mais on peut déjà tenter quelques projections.

Autre quasi-certitude: nous sommes face à une maladie beaucoup plus sévère que le chikungunya ou la grippe saisonnière. Certain·es appellent à la prudence dans l'estimation du taux de mortalité livré par la Chine (3%), arguant que de nombreuses infections asymptomatiques seraient passées entre les mailles du filet de la détection. En effet, si le dénominateur qui sert à estimer le taux de mortalité (nombre de décès divisé par nombre d'infections) est plus élevé que prévu, alors ce taux s'en trouve mécaniquement plus faible.

Face à cette objection tout à fait pertinente, nous pouvons aujourd'hui nous tourner vers ce que nous appelons le «scandale du Diamond Princess». Sans doute reviendra-t-on, plus tard, sur l'aspect criminel de cette mise en danger irresponsable de la vie d'autrui –sans oublier alors de rendre hommage aux passager·es et membres du personnel de ce bateau de croisière atteint·es dans leur intégrité physique, pour certain·es jusqu'à en mourir. Ils et elles étaient 3.711 sur le paquebot. Le 25 février, 691 personnes avaient été confirmées infectées par le SARS-CoV-2, 4 personnes sont décédées, et 36 se trouvaient en stade sévère ou critique, quand 322 (47%) n'avaient présenté aucun symptôme. Seules 10 étaient rapportées guéries.

Il est certes encore trop tôt pour estimer avec précision le taux de mortalité, mais on peut déjà en calculer une fourchette basse et tenter quelques projections prudentes: le taux de mortalité est au moins de 0,6 décès pour 1.000 cas infectés (symptomatique ou non) et il est malheureusement possible que d'autres victimes soient rapportées. Si la définition des cas sérieux ou critiques recouvre celle de la Chine, alors le pourcentage de cas présentant cet état est voisin (5%), laissant penser que les statistiques chinoises sont proches de celles –probablement exhaustives– du Diamond Princess.

Les modèles mathématiques entrent ici en totale contradiction avec les chiffres officiels.

Ces statistiques se révèleront très utiles pour tous les États souhaitant se préparer à une potentielle vague pandémique. Ils pourront tabler sur un taux d'attaque proche de 20% (691/3711), un pourcentage de la population ayant besoin d'une hospitalisation pour un état sévère ou critique de l'ordre de 1 pour 100 habitant·es, et un taux de décès pour le moment estimé à 1 pour 1.000 habitant·es –une fourchette basse, qui pourrait jusqu'à tripler dans les prochains jours.

Il ne s'agit pas ici de se servir de ces chiffres pour prédire mort·es ou malades, mais pour se préparer à faire face à une éventuelle épidémie d'ampleur, similaire à celle connue en Chine. Pourquoi ces précautions? Parce que la population enfermée sur le Diamond Princess était constituée majoritairement de personnes âgées, qui sont les plus exposées aux complications parfois mortelles de l'infection par le SARS-CoV-2. Et que, confinée dans un lieu fermé, elle ne disposait pas des standards de sécurité les plus élémentaires pour se protéger d'une infection.

Mais acceptons que les modèles mathématiques et les prévisions puissent se tromper, et revenons à nos chiffres issus du Diamond Princess. Sur l'ensemble de la population chinoise (1,434 milliard d'habitant·es), avec un taux d'attaque de 10%, il y aurait eu à ce jour 143 millions de Chinois·es infecté·es par le nouveau coronavirus. Ou 75 millions, si l'on suppose avoir atteint le pic, et être alors à mi-parcours.

Or, la surveillance officielle chinoise faisait état d'un total cumulé de 78.064 cas confirmés ce mardi 25 février. Les modèles mathématiques entrent ici en totale contradiction avec les chiffres officiels. Personne, pas même l'OMS, n'a jusqu'à présent vraiment fait état de cette contradiction majeure. Certes, l'épidémie n'est pas terminée en Chine à cette date: Wuhan et les autres villes sont toujours en quarantaine, et les mesures d'isolement sont toujours préconisées. Les chiffres transmis ont pu être profondément erronés, mais la cohérence relevée avec ceux rapportés par le bateau Diamond Princess ne plaide pas en faveur d'un biais aussi majeur de sous-notification.

Trois hypothèses pour la suite

Peut-être que la Chine est loin d'en avoir terminé avec cette épidémie sur son sol. Ce que ses autorités croient être un «pic atteint» ne serait alors qu'un palier provisoirement marqué par l'épidémie –palier possiblement obtenu grâce au contrôle strict établi depuis plusieurs semaines–, avant que flambe à nouveau le processus épidémique, sitôt les mesures un peu relâchées. Or, c'est ce que semblent vouloir faire progressivement les autorités chinoises, pour permettre à la population et à l'économie de reprendre un peu de souffle.

Seconde hypothèse: il y a un biais de sous-notification majeur. Dans ce cas, que l'on ne peut pas exclure, les taux de mortalité sont beaucoup plus faibles que ceux redoutés, puisqu'il faut désormais les rapporter à un dénominateur mille fois plus grand. Nous serions alors au-dessous de la grippe saisonnière. Ce qui ne plaide pas en faveur de cette dernière hypothèse, c'est qu'on imagine mal les autorités chinoises sur-réagir à ce point à une épidémie fauchant nettement moins qu'une vague grippe.

Nous formulons une troisième hypothèse, combinaison des deux précédentes: l'épidémie chinoise ne serait pas arrivée à son pic mais à un palier, avant de repartir sitôt les mesures temporaires partiellement ou totalement levées. Et la surveillance chinoise officielle serait, en plus, largement dépassée par un biais important de sous-notification qui reste difficile à quantifier (1 cas sur 10 ou sur 100).

C'est finalement l'ampleur des vagues à venir en Chine, s'il s'en produit, qui permettra d'affiner le degré de sous-notification probable et de mieux estimer le «taux d'attaque». Il est malheureusement possible que ces raffinements des métriques épidémiologiques arrivent un peu tard pour pouvoir aider les autres pays à se préparer efficacement contre une diffusion pandémique du virus.

Les atermoiements de l'OMS

La lenteur de l'OMS est un facteur majeur de déstabilisation générale. On sait que ce n'est que le 30 janvier (un mois après avoir été informée par la Chine de l'existence d'une épidémie due à un nouveau coronavirus) que l'OMS acceptait de déclarer «l'urgence de santé publique de portée internationale». Soit, en d'autre termes, «un événement extraordinaire dont il est déterminé qu'il constitue un risque pour la santé publique dans d'autres États en raison du risque de propagation internationale de maladies» –étant bien entendu qu'il «peut requérir une action internationale coordonnée».

Le Comité d'urgence du règlement sanitaire international expliquait alors avoir «presque unanimement» recommandé le lancement de l'alerte mondiale. Or, des cas de transmissions interhumaines commençaient à être diagnostiqués dans plusieurs pays (France, États-Unis, Allemagne, Japon, Vietnam). Un phénomène qui soulevait de manière très concrète la question de la contagiosité des patient·es asymptomatiques, et pouvait conduire les gouvernements nationaux à des mesures de fermetures des frontières.

Après un premier refus le 22 janvier, le Dr Tedros Adhanom Ghebreyesus, directeur général de l'OMS, avait finalement décrété l'urgence de santé publique. Il expliquait alors qu'il était toujours possible d'interrompre la propagation du nouveau coronavirus, à condition que tous les pays mettent en place des mesures énergiques pour détecter précocement la maladie, isoler et traiter les cas, rechercher leurs contacts et «promouvoir des mesures de distanciation sociale proportionnées au risque».

Toujours selon l'OMS, il n'y avait alors pas lieu de limiter les voyages et les échanges commerciaux avec la Chine, «et s'oppos[ait] même à toute restriction aux voyages». Un mois plus tard, le directeur général de l'OMS regrette-t-il d'avoir formulé cette recommandation? Comment avait-il pu compter sans le nombre croissant de pays annonçant la prise de mesures restrictives bilatérales. Une dynamique qui, depuis, a été suivie par des mesures unilatérales de fermetures des frontières.

Depuis peu, l'institution onusienne tient un discours nettement plus, pessimiste, parlant d'une «fenêtre de tir» qui se réduit, exhortant les pays africains à être «plus agressifs», semblant considérer la pandémie comme inéluctable, ou presque. La direction générale ne parvient plus à peser sur la politique internationale de réduction des risques. Tout se passe comme si son rôle se bornait à enregistrer les chiffres officiels des cas et des décès, à solliciter des aides financières et à lancer des mises en garde...

«Hyperconnectivité» économique et médiatique

C'est l'autre grande caractéristique nouvelle. Jamais comme avec cette épi-pandémie naissante nous n'avions pris la mesure, contagieuse, des failles de la mondialisation des échanges matériels et informatifs, des effets induits par l'hyperconnectivité, et de la virulence des réseaux sociaux.

Premier symptôme majeur: l'impact négatif croissant de l'épidémie sur les places boursières et, selon le FMI, la mise en péril de la reprise de l'économie mondiale. «Nous devons en tirer toutes les conséquences, et de ce point de vue l'épidémie du coronavirus est un game changer [un événement qui change la donne dans l'économie mondiale, ndlr]», a notamment annoncé Bruno Lemaire, ministre français de l'Économie et des Finances, soulignant «la nécessité impérative de relocaliser un certain nombre d'activités et d'être plus indépendant sur un certain nombre de chaînes de production».

Le ministre français explique encore que le coronavirus «aura un impact sur la croissance mondiale et sur la croissance en Europe à travers deux canaux de diffusion». Le tourisme constitue un premier canal, la France comptant «plus de 2,5 millions de touristes chinois chaque année». «Le second canal de diffusion le plus important et le plus préoccupant, c'est la question des chaînes d'approvisionnement industrielles», notamment dans «l'industrie automobile» et «le secteur de la santé».

«Nous sommes très dépendants de l'approvisionnement de la Chine, et le fait que la Chine ait tout ralenti a un impact direct sur les possibilités d'approvisionnement de l'industrie, a-t-il encore ajouté. Nous ne pouvons pas continuer à dépendre à 80% ou 85% de principes actifs pour les médicaments qui sont produits en Chine, ce serait irresponsable et déraisonnable.»

Voilà pour le contexte dans lequel progresse, pour l'heure le SARS-CoV-2: la résurgence accélérée des grandes peurs collectives, les peurs soudaines de l'étranger, les tentations du repli sur soi, les prophéties auto-réalisatrices et l'absence de quartier général sanitaire planétaire. De ce point de vue, on peut identifier, dans ce nouveau virus, un troublant reflet d'une époque, la nôtre, devenue infiniment virale.

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