Santé

L'auto-prélèvement vaginal pour prévenir le cancer du col de l'utérus est (enfin) d'actualité

Temps de lecture : 9 min

Il ne reste plus aux autorités politiques et sanitaires qu'à le proposer.

Prélever soi-même les échantillons ne dispense des analyses nécessaires pour dépister un éventuel cancer. | jarmoluk via Pixabay
Prélever soi-même les échantillons ne dispense des analyses nécessaires pour dépister un éventuel cancer. | jarmoluk via Pixabay

Dans une indifférence quasi générale, les derniers chiffres français viennent de tomber, le 17 septembre dernier: en 2018, le cancer du col de l'utérus a causé 1.117 morts prématurées. Dans le même temps, 2.920 nouveaux cas étaient diagnostiqués. On trouvera toutes les données dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) de Santé publique France (SpF). Où l'on comprend, cruel paradoxe, que l'on parvient à surveiller dans le détail les conséquences d'une affection qui, mieux dépistée, pourrait être pratiquement éradiquée.

L'analyse ne manque pas d'inquiéter. Les progrès observés depuis 1990 plafonnent depuis 2005, tandis que l'on ne parvient toujours pas à réduire les inégalités géographiques. Au point que les spécialistes de SpF en viennent, comme désabusé·es, à parler ouvertement du «fardeau du cancer du col de l'utérus».

Inégalités des taux de vaccination

L'équation est pourtant simple. Tous les progrès obtenus dans ce domaine l'ont été par le développement à large échelle du dépistage réalisé par la technique dite du «frottis cervico-utérin» (FCU).

«De tous les cancers, celui du col de l'utérus est celui qui peut être le plus efficacement contrôlé par un dépistage, lequel permet la détection et le traitement des lésions précancéreuses, prévenant ainsi son développement», expliquent Françoise Hamers (SpF) et Anne-Sophie Woronoff (Réseau français des registres de cancers).

En France, les autorités sanitaires ont décidé de rembourser le vaccin
à hauteur d'environ 320 euros.

On sait, d'autre part, qu'une infection persistante par certains papillomavirus humains (PVH) transmis par voie sexuelle est la condition nécessaire au développement de quasiment tous les cancers du col de l'utérus. «Une infection peut être favorisée par la multiplicité des partenaires, ajoutent-elles. La persistance de l'infection par un PVH au niveau du col de l'utérus, et sa transformation vers des lésions précancéreuses et un développement de la maladie, est aussi favorisée par une parité élevée, le tabagisme, la contraception orale et une baisse de l'immunité.»

On sait aussi que cette affection peut être prévenue par une vaccination, souvent critiquée ou contestée. En France, les autorités sanitaires ont décidé de la rembourser (environ 320 euros par femme) sans pour autant la rendre obligatoire. Elle est aujourd'hui recommandée pour toutes les filles entre 11 et 14 ans (avec rattrapage éventuel entre 15 et 19 ans), ainsi que pour les hommes de moins de 26 ans ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes.

Cette vaccination n'est nullement organisée par les autorités sanitaires. L'injection est majoritairement prescrite par des médecins généralistes et en dépit des incitations publicitaires (et des objectifs fixés par le directeur général de l'OMS quant à l'élimination planétaire de ce cancer), le taux de la couverture vaccinale complète des jeunes filles de 16 ans dépasse à peine les 20%. Il s'agit d'un des plus faibles taux de tous les pays qui l'ont recommandée.

Après une série d'atermoiements et en dépit des données épidémiologiques démontrant son efficacité, le dépistage visant à prévenir ce type de cancer n'était, en France, pas structuré. Tel n'est plus officiellement le cas avec le Programme national de dépistage organisé qui, depuis 2018, est «en cours de développement».

Il a pour objectif «d'augmenter la couverture du dépistage» (pour atteindre 80% contre les 58% actuels), de «réduire les inégalités d'accès à ce dépistage» et de «diminuer de 30% l'incidence et la mortalité par ce type de cancer» dans les dix ans à venir.

Aujourd'hui, le dépistage par frottis cervico-utérin est recommandé tous les trois ans pour toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans. Parmi les 17,8 millions de femmes concernées résidant en France, 10,4 millions ont bénéficié d'un FCU entre 2015-2017, soit un taux de couverture national de 58,7%. «La couverture diminue de manière importante avec l'âge à partir de 50 ans pour tomber à 44,2% chez les femmes de 60-65 ans, explique-t-on à SpF. Les taux nationaux globaux et par âge sont relativement stables depuis 2012, mais les données révèlent d'importantes disparités géographiques, avec des taux variant de 42% à 68% et des taux particulièrement faibles dans les départements et régions d'outre-mer, à l'exception de La Réunion.»

Pourquoi les taux de couverture régionaux sont-ils les plus faibles en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique et à Mayotte, de même qu'en Auvergne-Rhône-Alpes et Provence-Alpes-Côte d'Azur? Pourquoi les taux de couverture les plus élevés (au-dessus de 65%) se retrouvent-ils en Isère, dans le Bas-Rhin, en Haute-Garonne, Haut-Rhin et Gironde, et les taux les plus faibles (inférieurs à 50%) en Seine-Saint-Denis, dans l'Aube et le Cher? Pourquoi constate-t-on autant d'inégalités dans l'offre de soins et de chance de guérison? Les spécialistes ne nous le disent pas.

L'auto-prélèvement après 30 ans

Les temps pourraient bientôt changer. La Haute Autorité de santé (HAS) a formulé le 11 juillet de nouvelles recommandations, pour améliorer l'efficacité du dépistage de ce cancer chez les femmes de plus de 30 ans, en ayant systématiquement recours à un test cherchant la présence de l'ADN des virus PVH (test PVH) –un examen qui remplacerait celui qui existe actuellement (examen dit cytologique, qui étudie la morphologie des cellules). Ce test ne permettra toutefois pas de faire l'économie du frottis cervico-utérin.

«Chez les femmes de plus de 30 ans, ce test s'avère nettement plus efficace pour réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus. De plus, en cas de test négatif, le recours au test PVH permet d'allonger l'intervalle entre deux dépistages, de tous les trois ans à tous les cinq ans après 30 ans. En revanche, avant cet âge-là, il n'est pas recommandé car ce type d'infections transitoires sont très fréquentes chez les femmes jeunes. Leur détection exposerait de fait à des traitements inappropriés, augmentant ainsi les risques de complications lors de grossesses ultérieures.»

Ce test présente un autre avantage. Il peut être pratiqué à partir d'un auto-prélèvement vaginal (APV). La HAS recommande notamment cette modalité pour les femmes de plus de 30 ans qui ne se font pas dépister régulièrement, ou qui sont éloignées du système de soins. Des expérimentations devront être menées dans la population générale afin d'en évaluer l'acceptabilité, l'efficacité et l'efficience dans le contexte français.

C'est la première fois que les spécialistes de la HAS prennent position en faveur de l'auto-prélèvement vaginal. Cette évolution notable ouvre enfin la voie à la possibilité pour les femmes de réaliser elles-mêmes ce geste. Précisons qu'il ne s'agit pas d'un autotest (technique qui permet de disposer immédiatement des résultats), mais d'un auto-prélèvement (dont les résultats seront obtenus après analyses entre une et trois semaines plus tard).

La France n'avance pas en terrain inconnu. Les premières preuves de l'efficacité de cette approche avaient été apportées en 2014 par une équipe française de médecins et virologues dirigée par le professeur Alain Goudeau et le docteur Ken Haguenoer. Cette démonstration originale ouvrait déjà de nouvelles perspectives dans le développement de ce type de dépistage.

C'est la première fois que la Haute Autorité de santé prend position en faveur de l'auto-prélèvement vaginal.

«Nous étions partis du constat qu'environ 50% de femmes ne réalisent pas, ou pas assez souvent, leur frottis, précise le Dr Haguenoer. Certaines ont des difficultés d'accès ou des réticences vis-à-vis de cet examen. Des études avaient aussi montré que ce test était une alternative possible au frottis en tant que test de dépistage du cancer du col.»

Le docteur précise: «Ce test offre la possibilité de faire des auto-prélèvements (ce qui n'était pas envisageable pour le frottis à cause de ses modalités de prélèvement). Nous avons alors fait une première étude (Apache-1), qui s'est avérée concluante. Une deuxième (Apache-2) a suivi, pour voir si des femmes qui ne réalisaient pas leur frottis répondaient mieux à une invitation à réaliser un auto-prélèvement envoyé à leur domicile, plutôt qu'à une relance les incitant à faire appel à un professionnel. Cette étude fut également concluante.»

«Notre recherche d'efficience nous a amenés à mener une troisième étude (Apache-3 en cours de publication), qui comparait deux stratégies pour proposer l'auto-prélèvement: l'envoi à domicile du test ou le retrait chez son médecin traitant. Cette deuxième modalité a été extrêmement peu choisie. Nous en concluons qu'il vaut mieux l'envoyer à domicile. L'équipe est en train de mettre en place une quatrième étude (Apache-4), laquelle tente d'améliorer l'efficience de l'envoi à domicile en comparant différentes stratégies (envoi d'un kit pour APV au domicile; envoi d'un kit pour APV au domicile doublé d'une relance par SMS si nécessaire; envoi d'un courrier proposant l'envoi d'un kit pour APV au domicile doublé d'une relance SMS si nécessaire; envoi d'un SMS proposant l'envoi d'un kit pour APV au domicile doublé d'une relance par SMS si nécessaire (si le kit a été demandé)», continue le Dr Haguenoer.

Aux autorités d'agir

Le pari pourrait être prochainement gagné: l'auto-prélèvement vaginal est désormais une alternative fréquemment évoquée ou étudiée par les équipes françaises. Nombre d'internes s'y intéressent dans le cadre de leur thèse. L'Institut national du cancer (INCa) finance des projets de recherche et des études médico-économique incluant cet examen. À l'étranger, celui-ci est d'ores et déjà utilisé en routine dans le programme néerlandais pour les femmes n'ayant pas répondu à l'invitation d'aller consulter pour le réaliser.

L'une des clés du succès de cette mesure préventive résidera dans l'attitude, favorable ou hostile, des gynécologues-obstétricien·nes. On en trouve qui y sont très favorables. En avril dernier, le Pr Israël Nisand, président du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (Cgnof), s'était prononcé pour son usage. Il a étayé sa position auprès du site Medscape le 22 août: «Les femmes sont fatiguées des frottis. Nous sommes nombreux à nous poser des questions sur la légitimité de continuer à leur en imposer tous les trois ans, alors qu'elles pourraient pratiquer un auto-dépistage. La Hollande vient d'ailleurs de l'instaurer.»

Existe-t-il un profil des femmes que seraient plus à même que d'autres de réaliser cet auto-prélèvement? «Oui, il s'agit a priori de femmes qui ne prennent pas le temps d'aller chez le médecin. De celles qui ont des difficultés à obtenir un rendez-vous chez un professionnel de santé ou encore de celles qui sont réticentes vis-à-vis de l'examen gynécologique, estime le Dr Haguenoer. Certaines femmes continueront à solliciter des professionnels. Ces consultations offrent plus qu'un simple prélèvement. Les femmes peuvent y bénéficier d'examens, de conseils et être informées sur la prévention.»

Pour progresser à l'échelon national, il ne manque plus aux autorités politiques et sanitaires qu'à prendre les mesures qui s'imposent. La HAS vient de les lister: un système d'assurance-qualité fondé sur une accréditation des laboratoires de biologie médicale; de véritables actions de communication et d'information menées auprès des professionnel·les de santé et de toutes les femmes directement concernées. Sans oublier une prise en charge intégrale par l'assurance maladie, sans avance de frais, pour la réalisation du test PVH tous les cinq ans chez les femmes de 30 à 65 ans.

C'est à ce prix que l'on parviendra à réduire le poids du fardeau mortel d'un cancer qui, en toute logique, pourrait presque être éradiqué.

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