Santé / Société

L'hôpital coule, et il entraîne ses internes avec lui

Temps de lecture : 15 min

Chevilles ouvrières de l’hôpital, la plupart des internes en médecine travaillent plus de soixante heures par semaine. Anxiété, dépression, idées suicidaires: plusieurs enquêtes récentes pointent leur mal-être.

Une interne enfile un masque chirurgical  pour un exercice à la faculté de médecine de Poitiers, le 4 février 2016 | Guillaume Souvant / AFP
Une interne enfile un masque chirurgical pour un exercice à la faculté de médecine de Poitiers, le 4 février 2016 | Guillaume Souvant / AFP

«La formation des internes est rude et violente. Inutilement faite de mépris, abus de pouvoir, humiliation, violences verbales et parfois physiques. L’interne apprend surtout à encaisser les coups. Et non, si c’était à refaire, plutôt mourir avant, moi aussi.»(1)

L’interne est un médecin encore en apprentissage. En troisième cycle, il parfait sa formation en exerçant durant trois à cinq ans, selon la spécialité choisie, au sein de différents services hospitaliers, où il effectue des stages d’un semestre. Sous la responsabilité d’un médecin senior, il peut prodiguer des soins médicaux et même opérer.

Après le suicide à Paris, en janvier 2018, d’une interne en dermatologie, Pierre Hamann, ancien collègue et ami de la jeune femme, a signé une «Lettre pour Marine»: «Aujourd’hui, nous ne sommes plus en colère, nous sommes simplement hébétés par ces annonces qui tombent à chaque fois comme une chape de plomb sur nos épaules. C’est devenu une habitude pour nous, jeunes médecins en formation, d’apprendre le suicide d’un confrère, d’une consœur, de nos collègues médicaux, paramédicaux dont l’encadrement des risques psycho-sociaux n’est pas à la hauteur», écrit-il.

En 2017, alerté par le nombre croissant de suicides chez les internes –la partie émergée de l’iceberg–, l'Intersyndicale nationale des internes (Isni) conduit une vaste enquête sur la santé mentale des jeunes médecins. Les résultats tombent comme un couperet: 66,2% des étudiants en médecine ayant répondu au questionnaire indiquent souffrir d’anxiété, 27,7% de dépression et 23,7% ont déjà eu des idées suicidaires.

«Quand on a découvert les chiffres, c’était la stupeur. On savait qu’il y avait des problèmes, mais pas à ce point-là. Surtout si l'on compare avec les chiffres de la population sur la même tranche d’âge: on est à quatre à cinq fois au-dessus!», alerte Jean-Baptiste Bonnet, président de l’Isni jusqu’à la mi-octobre 2018, et désormais président du Syndicat des internes du Languedoc-Roussillon.

L’enquête portait sur la santé mentale des jeunes médecins, de la deuxième année de médecine jusqu'aux premières années suivant les études. «Nous avons pu identifier que le soutien des supérieurs hiérarchiques et des pairs est l'un des facteurs majeurs de protection contre la dépression et l'anxiété chez les internes. Quand un interne n'est pas suffisamment encadré et quand il n'a pas les ressources matérielles suffisantes, il aura plus tendance à être déprimé», analyse Leslie Grichy, vice-présidente de l’Isni attachée aux questions sociales quand l’enquête a été menée.

Le compagnonnage, un pilier fissuré

S’appuyant sur les résultats de leur enquête et après un début d’année particulièrement meurtrier dans les rangs des internes, l’Isni alerte en février 2018 la ministre de la Santé Agnès Buzyn dans une lettre ouverte portant leurs revendications: «Il est primordial de transformer la façon d’enseigner, et pour cela commencer à former nos enseignants à la pédagogie. Nous devons anticiper les risques avant que le mal-être ne survienne. […] Nous devons contrôler les abus sur le temps de travail, tant dans sa qualité que sa quantité. […] Il faut former chaque acteur de santé à percevoir les premiers symptômes qui mèneront, s’ils ne sont pas jugulés à la source, à un nouveau drame. Chaque interne ainsi dépisté devra être suivi et accompagné.»

Agnès Buzyn et Frédérique Vidal, ministre de l’Enseignement supérieur, répondent en commandant un rapport à la psychiatre Donata Marra, présidente du Bureau interface professeurs étudiants (Bipe) de Sorbonne Université, une structure visant à accompagner et aider les étudiants qui en ont besoin.

Dans son rapport, dévoilé début avril, la spécialiste pointe un nombre d’étudiants de plus en plus élevés, alors que le nombre d’enseignants a lui tendance à stagner. Même constat à l’hôpital: «Débordés, les soignants n’ont plus beaucoup de temps à consacrer à la formation et au soutien moral des étudiants, ce qu’on appelle couramment le compagnonnage», explique-t-elle à L’Étudiant le 19 avril 2018.

Le compagnonnage est un pilier fondamental de la formation des internes en médecine. «Je jure de communiquer les préceptes généraux, les leçons orales et tout le reste de la doctrine à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples assermentés suivant la loi médicale», édicte le serment d’Hippocrate.

Le Conseil national de l’ordre des médecins définit ce que doit être ce compagnonnage: un «mode d’apprentissage qui repose sur la réalisation d’activités professionnelles en présence d’un pair qui transmet ses connaissances et son savoir-faire, en particulier par la démonstration, ainsi que les règles et les valeurs de l’organisation».

Il est également inscrit dans le code de la santé publique: «Le médecin partage ses connaissances et son expérience avec les étudiants et internes en médecine durant leur formation dans un esprit de compagnonnage, de considération et de respect mutuel.»

Fondamental de l’enseignement médical, le compagnonnage a du plomb dans l’aile. Dans son livre Omerta à l’hôpital, le livre noir des maltraitances faites aux étudiants en santé, le Dr Valérie Auslender reconnaît que «la plupart des formateurs transmettent avec passion et pédagogie leurs connaissances. Mais il y a aussi ceux qui usent de leur pouvoir pour décharger leur colère sur des proies faciles. D’autres, submergés par leur travail, qui n’ont même plus le temps de s’occuper de leurs patients et à qui on impose d’avoir un rôle de formateurs, se retrouvent en position d’agresseurs sur des étudiants gênants».

L’administratif au détriment des patients

Selon Jean Sibilia, président de la Conférence des doyens de médecine et chef du service de rhumatologie au CHU de Strasbourg, «il n’y a jamais eu autant d’accompagnement pédagogique qu’aujourd’hui. La tendance est au travail en équipe». Le chef de service reconnaît néanmoins que «le compagnonnage n’est visiblement pas suffisant par rapport à la pratique et à la demande actuelles. [...] Les formateurs ont parfaitement compris qu’il y a un nombre non négligeable d’étudiants en difficulté, le compagnonnage ne suffit pas dans l’état et doit être accompagné».

Pour le médecin, la problématique principale est celle de la perte de sens du travail à l’hôpital. «Le système de soin ne répond plus à ce qu’on attend de lui. Il y a beaucoup trop de tâches administratives», tempête-t-il. «Les hôpitaux ont fait énormément d’économies sur les fonctions de support, comme les secrétariats. Ces fonctions ont en même temps explosé. Avant, on dictait un courrier, maintenant, on le tape. Ça prend un temps fou et c’est l’interne qui s’en charge», abonde Jean-Baptiste Bonnet, de l’Isni.

«Je me souviens que certains [patients] s’effondraient, en larmes. Je cliquais alors sur “consultation avec la psychologue”, et c'est tout.»

Patricia Martel, ancienne interne en cancérologie et médecin généraliste

Patricia Martel, victime d’épuisement professionnel voilà une dizaine d’années, alors qu’elle était interne en cancérologie, se souvient de l'un des éléments déclencheurs de ce qu’elle nomme une «crise de la vocation». «On faisait des chimiothérapies à l’hôpital de jour, et on devait faire passer les patients toutes les demi-heures. Je voyais une trentaine de patients d’affilée. L’hôpital était soumis à des objectifs de rentabilité –la tarification à l’activité instaurée en 2004 qu’Emmanuel Macron s’est engagé à plafonner–, et on passait énormément de temps à coder des actes sur l’ordinateur. Je n’avais que deux minutes avec chaque patient, qui pourtant avait besoin de parler. Je me souviens que certains s’effondraient, en larmes. Je cliquais alors sur “consultation avec la psychologue”, et c’est tout. Je n’avais pas le temps de parler avec eux», raconte celle qui est aujourd’hui médecin généraliste.

Fatigue physique, morale, mentale, l’interne s’est rapidement posé la question du sens de son travail. «Dans ce service, l’équipe avait besoin de donner du sens à ce qu’elle faisait, mais on croulait sous les contraintes réglementaires. J’ai vraiment fait une crise de la vocation et je me suis posée la question du sens de mon travail. J’ai pris six mois pour essayer de comprendre ce qui m’arrivait», poursuit l’autrice en 2010 de Burn out, dans lequel elle brosse le portrait d’une maladie encore peu connue à l’époque, mais déjà bien présente selon elle en milieu hospitalier.

Le poids de la culpabilité

Pour répondre en urgence à des internes en souffrance, le Syndicat des internes des hôpitaux de Paris (SIHP) a lancé en 2014 le dispositif SOS SIHP, sous la houlette de Leslie Grichy, alors interne en psychiatrie. Marine Jourdan, également interne en psychiatrie, en est l’actuelle responsable.

S’il est difficile de brosser le portrait type d’un étudiant qui va mal, les causes de souffrance étant souvent multifactorielles, cette dernière note qu'«ils ont toutefois des symptômes en commun, comme la culpabilité. Tous se sentent dépassés, arrivés au bout de leur capacité d’adaptation. Pour beaucoup d’entre eux, c’est nouveau, ils n’ont jamais connu ça avant et culpabilisent beaucoup vis-à-vis de leurs co-internes, de leurs patients, des équipes. Certains sont en burn-out: ils ressentent de l’angoisse le matin avant d’aller au travail, ruminent sur les patients le soir et culpabilisent sans cesse. Quelques-uns n’arrivent plus à s’investir, sont désagréables avec les patients, alors que ça ne leur ressemble pas. Ils s’isolent et ne sortent plus».

Le discours revient chez toutes les personnes que nous avons interrogées: les soignants ne s’autorisent pas à aller mal, et culpabilisent quand c’est le cas. «Sur ce qu’on a réussi à obtenir, comme le repos de sécurité, les quarante-huit heures, certains –je dis bien certains– chefs pensent: “Quand on était jeune, on tenait.” C’est comme ça, c’est l’image du médecin: il faut qu'il soit fort. C’est quelque chose qui est très intériorisé, ça ne vient pas seulement du public, c'est propre à la profession.»

Les internes ne s’autorisent pas à aller mal, parce qu’ils sont confrontés chaque jour à la maladie, et parfois à la mort. «C’est une souffrance à bas bruit. Les internes se disent que c’est à peu près normal d’avoir une grosse charge de travail, que leur chef leur parle mal, qu’ils dorment mal et qu’ils pensent toujours à leurs patients. Tout ça est banalisé, ce qui fait que finalement, ça se pérennise et ça s’amplifie au fur et à mesure des années. Jusqu’à l’explosion. Les internes ont clairement une difficulté à accéder ou à demander de l’aide», analyse Sarah Guened, psychologue et bénévole au SOS SIHP depuis sa création.

Un stage en enfer

Mathieu* devait effectuer un stage de deux mois dans un service des urgences de la région parisienne. Il venait de passer son internat et avait un peu de temps avant son premier stage officiel d’un semestre. Sur la base du volontariat, il agissait dans ce service en tant que «faisant fonction d’interne».

Il décrit un service où le compagnonnage n’existe pas, «pas seulement de la part du chef de service, absent. Cétait un service en manque de médecins. Ceux qui étaient là avaient à peine le temps de revoir avec l’interne la prise en charge d’un patient, ni de valider ses décisions, alors que c’est une obligation légale. Le senior doit poser son nom en bas d’un compte rendu».

Mathieu explique que dans ce service, les patients sont catégorisés en «urgences très urgentes» et «urgences moins urgentes». Il était assigné à cette deuxième catégorie et se souvient de cette patiente, une octogénaire qui était tombée chez elle. Elle était très confuse. Après examen, il s’est avéré qu’elle avait trois côtes cassées et qu’elle saignait à l’intérieur du poumon.

«Elle est devenue de fait une urgence à court terme. Le senior censé m’encadrer m’a envoyé voir ça avec celui qui s’occupe des “urgences urgentes”, qui me dit que c’est le senior des “urgences pas urgentes” qui doit s’en occuper, puisque c’est lui qui a commencé la prise en charge. Ils se sont renvoyés la balle pendant plusieurs heures. Je ne suis pas urgentiste, pas réanimateur, avec des connaissances seulement théoriques, et je faisais de la petit cuisine médicale pour garder ma patiente stable, alors qu’aucun senior ne voulait, n’avait le temps ou l’envie de prendre la responsabilité de m’encadrer.»

Une situation ubuesque et dangereuse qui a duré jusqu’à la relève. Mathieu a pu mettre sa patiente entre de bonnes mains, du côté des «urgences urgentes». Ce jour-là, il partait en week-end: «Pendant quarante-huit heures, je n’ai pensé qu’à elle, j’ai ressenti de la culpabilité. Je me suis dit que je n’étais pas un médecin, mais un tueur.»

«Je me suis senti désemparé, impuissant, avec le sentiment de ne pas être à ma place. Et c’est un véritable traumatisme.»

Mathieu, interne dans un service d'urgences

Il se souvient d’une autre femme âgée, qui souffrait elle d’une occlusion: «Je devais lui poser une sonde naso-gastrique. J’étais livré à moi-même. Pourtant, une occlusion, c’est une “urgence urgente”… Le senior avait disparu. Je me retrouve à appeler un spécialiste de gastro par téléphone. Je donne alors ses directives à l’équipe, qui commence à mettre la sonde. La patiente se montre très opposante, à tel point qu’on me dit de laisser tomber. C’est ce que j’ai fait, mais elle en avait besoin. Cette décision, j’ai dû la prendre tout seul. J’étais dans une impossibilité technique, et je devais l’assumer. Normalement, les responsabilités sont partagées entre l’interne et son supérieur!»

Seul, démuni et épuisé, Mathieu n’a pas voulu rempiler pour un deuxième mois dans ce service en pénurie de moyens, de personnels et de bienveillance. «Clairement, j’étais en train de craquer. Je me suis senti désemparé, impuissant, avec le sentiment de ne pas être à ma place. Et c’est un véritable traumatisme. Je dois commencer un stage de six mois dans un service d'urgences, et je suis très angoissé», avoue-t-il.

Comme beaucoup de ces médecins qui vont mal, c’est bien le manque d’encadrement que Mathieu dénonce. Alors qu’il a refusé de revenir au moins quelques jours la semaine suivante, le chef de service a gratifié Mathieu d’un mail assassin: «En gros, je manquais d’éthique et les jeunes médecins n’avaient plus aucune valeur.» Ce qui lui a permis de tenir? L’entraide entre les internes face à une hiérarchie déficiente.

L’épuisement, facteur de risque majeur

Agnès Buzyn et Frédéric Vidal ont annoncé quinze mesures contre le mal-être des étudiants en santé, dans la foulée du rapport du Dr Marra. Le document insiste sur le respect strict du repos de sécurité et du temps de travail.

Parmi les facteurs de risques clairement identifiés dans l’enquête de l’Isni, la fatigue, ou plutôt l’épuisement, qui ajoute au mal-être d’un soignant et peut également mettre en danger un patient.

«À court terme, le respect de la législation en ce qui concerne le temps de travail est la mesure la plus urgente. Il n'est pas normal qu'en 2018, il existe encore des internes qui travaillent plus de vingt-quatre heures d'affilée, alors qu'il existe pléthore d'études montrant les conséquences sur sa santé, mais aussi sur la sécurité des soins», s’emporte Leslie Grichy, aujourd’hui psychiatre à l’hôpital Louis Mourier à Colombes.

Le temps de travail légal d’un interne est de quarante-huit heures par semaine, dont huit demi-journées en stage et deux demi-journées consacrées à sa formation théorique. Pourtant, la majorité des internes travailleraient plus de soixante heures par semaine. «Des internes travaillent même soixante-dix, quatre-vingts, voire quatre-vingt-dix heures par semaine! Ils sont épuisés, n’ont pas de compensation financière. Ces services continuent de dysfonctionner sans que rien ne soit fait. C’est mortifère», lâche Jean-Baptiste Bonnet.

Par ailleurs, après une garde, les internes ont droit au repos de sécurité d’un minimum de onze heures. Ce repos obligatoire passe trop souvent à la trappe, mais la situation s’améliore. «On s’attaque au dernier bastion de résistance», poursuit l’interne en endocrinologie.

Des risques psycho-sociaux enfin pris en compte

Comme préconisé par l’Isni, les ministres de la Santé et de l'Enseignement supérieur se sont engagées à introduire dans la formation des soignants un module concernant «les risques psycho-sociaux, la gestion du stress et les stratégies d’empowerment».

«On sait que la médecine restera toujours un environnement compliqué, qu’on évoluera toujours dans des institutions qui sont des paquebots. L’hôpital public est pauvre. Il faut former les internes à assumer cette réalité, les contraintes liées à l’administration, mais aussi la confrontation à la mort. À l’armée, il y a un débriefing après le premier décès. C’est aussi ce qu’on veut pour les internes», explique Jean Sibilia. Il croit par ailleurs qu’il faut former les étudiants à gérer l’incertitude, «parce qu’il y a un moment dans la prise en charge médicale où la décision vous incombe. Vous ne pouvez pas tout partager tout le temps».

Le gouvernement a également promis de développer un module spécifique de formation des formateurs, nécessaire pour accéder aux fonctions de direction des instituts de formation et de coordinateur de diplôme d’études spécialisées [qui valide la fin de l’internat, ndlr].

Interrogé sur une formation des encadrants aux risques psycho-sociaux, le doyen de la faculté de médecine de Strasbourg estime que les médecins seniors ont déjà le bagage pour détecter les étudiants en difficulté: «Ces gens sont des médecins, c’est leur job de savoir si un patient va bien ou mal. On reçoit une formation à la psychiatrie et à la psychologie, ce ne sont pas des gens de la société civile. Ils sont censés essayer d’être à l’écoute.»

«Vous ne résoudrez jamais des problèmes de personnalité, ajoute-t-il. Les gens sont durs, moins durs, empathiques, moins empathiques. Certains ont des soucis et sont moins disponibles pour les autres. On ne peut pas normer tout ça.» C’est pourtant ce que souhaite faire l’Isni, qui plaide pour une formation des référents de troisième cycle à la détection et au dépistage de la souffrance au travail des étudiants. Le doyen des doyens soutient l’instauration d’une stratégie nationale, mais veut laisser les universités mettre en place «leurs propres actions spécifiques».

Formation des enseignants, mise en place de dispositifs pour détecter et suivre les étudiants qui vont mal, évaluation des lieux de stage, «le rapport est bon, pose l’ancien président de l’Insi. Chose importante, il reconnaît qu’il faut professionnaliser la lutte contre les risques psycho-sociaux propre aux étudiants en santé.»

«On ne peut pas continuer à lâcher des gens dans le grand bain en partant du principe qu’ils arriveront à nager.»

Jean-Baptiste Bonnet, ancien président de l'Isni

Leslie Grichy souligne néanmoins un point noir dans les quinze engagements du gouvernement. «La mesure phare qui manque est le développement des services de santé au travail. En 2018, il existe plusieurs solutions face à des internes en médecine qui vont mal, la première étant la médecine du travail. Cependant, il s'agit d'un secteur qui manque de moyens aussi bien humains que matériels. Pourtant, c'est le principal acteur qui peut agir sur la prévention des risques psycho-sociaux. C'est elle qui peut prévenir la souffrance en adaptant les conditions de travail, elle qui peut aussi repérer et orienter l'interne en difficulté.» Mais elle le répète, les mesures préconisées sont bonnes.

Encore faut-il les mettre en œuvre rapidement, car il y a urgence. «On ne peut pas continuer à lâcher des gens dans le grand bain en partant du principe qu’ils arriveront à nager, que ce n’est pas grave s’il y en a quelques-uns qui coulent parce que de toute façon, on n’est pas là pour sélectionner les fragiles», tranche Jean-Baptiste Bonnet.

Au-delà des mesures, Jean Sibilia estime qu’une amélioration des conditions de travail des internes ne sera possible qu’avec une refonte de l’hôpital. «La souffrance des internes est un baromètre du système de santé qui souffre dans son ensemble. Si le système souffrait moins, on aurait déjà fait une bonne partie du travail.»

Pourtant, les années passent et l’hôpital s’enfonce dans la crise. Sur Twitter, sous le hashtag #balancetonhosto, les soignants, médecins, aides-soignants et infirmiers dénoncent un quotidien au travail parfois insupportable et insensé.

Dans une tribune publiée sur France Info le 21 mars 2018, Le Dr François Braun, président du syndicat professionnel Samu-Urgences de France dénonçait «un hôpital malade». Patricia Martel en est certaine: «Je me suis rendue compte que ce n’était pas moi mais l’environnement qui était malade et qui rendait l’individu malade.»

* Le prénom a été changé.

1 — Extrait de la préface d’Omerta à l’hôpital, signée Charlotte Bailly, alors interne en pédiatrie. Elle y raconte le suicide de son conjoint, interne en chirurgie orthopédique. Retourner à l'article

Dorothée Duchemin Journaliste

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