Santé / Société

Mon hôpital psychiatrique va craquer

Temps de lecture : 15 min

Le sous-financement de la psychiatrie publique a engendré une pénurie de personnel et de places aux conséquences désastreuses, à la fois pour les patientes et patients et pour le personnel.

Devant le centre hospitalier Philippe-Pinel d'Amiens, début septembre 2018 | Antoine Hasday
Devant le centre hospitalier Philippe-Pinel d'Amiens, début septembre 2018 | Antoine Hasday

AMIENS

Avec sa haute enceinte de brique rouge, le centre hospitalier Philippe-Pinel évoque les asiles psychiatriques que l’on voit au cinéma, de préférence de nuit et par temps d’orage. C’est devant l’entrée de l’établissement, en face d’un rond-point, que les soignantes et soignants campent depuis plus de soixante jours.

«On ne veut pas + de salaires + plus de congés, on veut des moyens humains pour des soins humains», proclame une banderole accrochée au milieu du carrefour giratoire. Sur une pelouse, sous un cercueil en carton portant la mention «Mon HP est en train de crever», des croix figurent ce qui disparaît de leur hôpital: des services («Marcé Nord», «Esquirol Sud»), mais aussi des principes («bientraitance», «qualité des soins», «santé», «sécurité»). Des tentes sont installées des deux côtés du portail.

Les grévistes affichent leurs revendications sur le mur de l'enceinte du centre hospitalier Philippe-Pinel d'Amiens | Antoine Hasday

En quatre ans, quatre services de l’hôpital psychiatrique Philippe-Pinel ont fermé. Pour protester contre des conditions de travail dégradées, une partie du personnel s’est mise en grève depuis le 15 juin.

Après avoir tenté d’occuper l’hôpital, puis l’Agence régionale de santé (ARS) dont elle a été délogée par la police le 14 juillet, l'équipe soignante a décidé de camper devant l’hôpital. Sous le barnum installé à gauche du portail, ses membres discutent, organisent la mobilisation et cassent la croûte.

Ici, on dort peu, mais «on mange toutes les deux heures», plaisantent-elles, tout en précisant qu’«on rigole, mais c’est dur». Les discussions sont régulièrement interrompues par des passantes et passants venus témoigner leur soutien. Les plus pressés se contentent de klaxonner.

Plus de malades, moins de personnel

Autour de la table, l'équipe soignante dresse un constat accablant du fonctionnement de son hôpital. Premièrement, le manque de personnel. Trop de postes supprimés, trop de départs non remplacés. À cela s’ajoutent les démissions de médecins et du personnel soignant qui ne souhaitent plus exercer dans des conditions dégradées. Par conséquent, l'hôpital est en sous-effectif chronique. La direction recrute des médecins intérimaires ou d'autres nationalités, mais cela coûte cher et le turnover est important. En psychiatrie, il est pourtant important que le suivi des malades soit effectué sur la durée par les mêmes personnes.

«En psychiatrie adulte, 70% des postes de médecins psychiatres sont vacants. À Marcé Nord, les deux restants partent en octobre. Les psychiatres n’arrivent plus à soigner les patients correctement, et c’est insupportable pour eux. Nous avons des psychologues, des assistants sociaux qui s’en vont et ne sont pas remplacés, explique Chrystelle, infirmière et déléguée CGT. «Dans un service de vingt patients, on devrait être quatre soignants le matin et l’après-midi. Actuellement, il arrive qu’on soit deux en journée», ajoute Priscilla, également infirmière.

Vient ensuite le problème du manque de places. Quatre services ont été fermés ces dernières années, alors que le nombre de personnes admises continue d’augmenter. L’ARS pariait sur un report dans d'autres structures de soins extra-hospitalières, mais les places y manquent aussi.

«Des patients viennent pour demander un répit et on les refuse... en attendant que ça devienne plus grave.»

Isabelle, psychologue

La suroccupation devient la norme, ce qui n’est pas bon pour l’équilibre des malades: difficile de dormir dans une chambre partagée avec deux personnes aux nuits aussi agitées que les siennes. Un service prévu pour vingt personnes peut en accueillir jusqu’à vingt-huit.

La situation oblige à refuser des malades qui souhaitent se faire hospitaliser volontairement –au risque que leur état de santé ne se dégrade– ou à les «balader» de service en service au gré des places disponibles, ce qui nuit à la qualité de leur suivi.

Priscilla déplore que «les chambres simples deviennent des chambres doubles, et les chambres doubles deviennent des chambres triples. Des patients sont maintenus en chambre d’isolement à cause du manque de place». «Des patients viennent pour demander un répit et on les refuse... en attendant que ça devienne plus grave», regrette Isabelle, psychologue.

Maltraitance institutionnelle

Une demande trop importante et pas assez de personnel: cette combinaison a une conséquence particulièrement grave, la dégradation de la qualité des soins.

L'équipe soignante est entièrement accaparée par les soins de base et par l’administratif. Elle n’a plus le temps de parler avec les malades, de développer des activités qui relèvent de la «médiation thérapeutique», importantes en psychiatrie (sport, jeux, jardinage, art-thérapie, excursions...) car elles peuvent constituer un «moyen d'expression pour pouvoir agir sur soi-même».

Il devient aussi difficile d’accompagner les patientes et patients pour prendre le bus, faire une course, manger au restaurant, afin de «voir comment ils se débrouillent à l’extérieur», explique Julie, psychiatre. Moins bien pris en charge, leur état peut stagner, voire s’aggraver, et leur séjour se prolonger inutilement.

«On ne peut assurer que les soins de base (toilette, repas, médicaments). Parfois, on dit bonjour pour la première fois à un patient à 19 heures, lorsqu'on lui donne son traitement. En principe, la médiation thérapeutique, c’est l’essence de notre travail. Mais la direction dit que ce sont des activités non essentielles», raconte Chrystelle. Priscilla confirme: «On n’a plus le temps de s’asseoir avec un patient pour savoir comment il va». «Les infirmiers ne viennent plus voir les patients avec les médecins, ces derniers travaillent donc seuls. Les soignants n’ont plus le temps de leur transmettre des informations», ajoute Julie. En psychiatrie, il existe un lien entre le manque de moyens et la maltraitance. Le recours excessif à l’isolement (enfermement dans une chambre dédiée) et à la contention (immobilisation mécanique ou médicamenteuse), dénoncé par un rapport du contrôleur général des lieux de privation de liberté en 2016, s’explique notamment par le manque de mains.

Plus assez de temps pour parler ni pour échanger avec les cas «difficiles». Cela favorise l’agressivité et la violence, et il n’y a parfois pas d’autre choix que de recourir aux calmants, à l'enfermement ou aux entraves.

«Quand il n’y a pas de soins, on se retrouve face à une maltraitance institutionnelle. Le recours à la contention, par exemple, est trop élevé, mais comment faire quand autrement quand les soignants ne sont pas assez nombreux?», analyse Sébastien, membre de l’Unafam (Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques), dont le frère est schizophrène. «Les patients supportent beaucoup de choses, leurs proches n’osent pas se plaindre et beaucoup n’ont pas de famille», ajoute Chrystelle.

«Certains médecins ont le sentiment “d’affréter des charters pour la Belgique”.»

Christian, infirmier retraité

Que faire enfin des personnes que l’on ne peut plus accueillir? Les places dans les structures de soins extra-hospitalières sont insuffisantes. Quant aux cliniques psychiatriques privées, elles ne prennent pas en charge les cas les plus difficiles.

Dans le département de la Somme, nombre de patientes ou patients sont envoyés en Belgique, loin de chez eux, dans des structures de soins plus ou moins adaptées. Les plus âgés sont parfois envoyés en Ehpad (Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), en France, où les personnels ne sont pas forcément formés pour la prise en charge des troubles psychiatriques.

«Certains médecins ont le sentiment “d’affréter des charters pour la Belgique”. Les patients n’y sont pas hostiles, mais quand ils nous demandent s’ils pourront revenir voir leurs copains le dimanche, on doit leur rappeler que c’est à 300 kilomètres», note Christian, infirmier retraité. Beaucoup finissent alors par revenir à l’hôpital.

Promesses insuffisantes

Pour l’agence régionale de santé des Hauts-de-France, principal financeur de l’hôpital Philippe-Pinel, une partie des problèmes sont liés à de mauvaises pratiques, notamment des hospitalisations trop longues et à un nombre trop élevé d’hospitalisations complètes. Par ailleurs, elle souligne les aides exceptionnelles apportées à l’hôpital Philippe-Pinel et défend le plan d’action de sa direction. Enfin, elle affiche son intention de créer vingt places supplémentaires dans la maison d’accueil spécialisée (MAS) du centre hospitalier, ainsi qu'un foyer d’accueil médicalisé (FAM) à proximité.

«La solution n’est pas la création d’encore plus de postes et de lits. La solution est de travailler avec les méthodes et les moyens d’aujourd’hui. Là où les problèmes ne sont pas liés aux pratiques (…) il faut effectivement des moyens supplémentaires. C’est ce qui est fait, avec le soutien renforcé de l’ARS qui a alloué un million d’euros au centre hospitalier Philippe-Pinel en juillet dernier. Cette aide s’ajoute aux sept millions d'euros d’aides exceptionnelles déjà accordés par l’ARS à l’établissement depuis 2011», analyse l’agence régionale de santé dans un courriel.

De son côté, la direction de l'hôpital affirme que la fermeture de lits à l'hôpital psychiatrique pour développer les prises en charges en psychiatrie extra-hospitalière est une tendance générale de la santé mentale en France. Elle annonce aussi plusieurs embauches et affirme que l'intersyndicale a refusé à huit reprises de la rencontrer. «[L’aide de l’ARS] a permis entre autres le recrutement de 10 infirmiers supplémentaires qui s’ajoute aux vingt autres emplois redéployés. Le rééquilibrage des effectifs (...) est ainsi visé. Le recrutement de trois médecins est d’ores et déjà acté, auquel s’ajoute le recours à l’intérim médical», détaille le directeur du centre hospitalier Philippe-Pinel, Elios Melis.

Pour les grévistes, ces embauches et l’aide exceptionnelle d’un million d’euros versée par l’ARS sont insuffisantes. Selon le livre du député François Ruffin, Un député à l’hôpital psychiatrique (Fakir Editions, 2017), l'ARS a diminué la dotation annuelle de financement (DAF) de l'hôpital en 2015 et 2016, avec un manque à gagner de près d'un million d'euros –le montant de l'aide exceptionnelle de l'ARS. Les grévistes réclament la création de soixante postes, la réouverture de deux services, l’effacement de la dette et la titularisation des contrats précaires. Sans oublier une table ronde avec tous les acteurs concernés (et pas uniquement avec la direction de l'hôpital): «Le personnel et la direction, les associations familiales et la directrice de l'ARS des Hauts-de-France». Par ailleurs, elles attendent toujours une réaction de la ministre de la Santé Agnès Buzyn.

Au camp de fortune des grévistes de l'hôpital psychiatrique Philippe-Pinel | Antoine Hasday

Signaux d’alarme dans toute la France

La situation de l’hôpital Philippe Pinel n’est pas un cas isolé. Le 22 mars dernier, l’hôpital psychiatrique du Rouvray en Normandie démarrait un mouvement contre la surpopulation et la dégradation des conditions de travail. Il s’est achevé début juin, après dix-sept jours de grève de la faim et avec la création de trente postes supplémentaires.

Le 18 juin dernier, c’est l’hôpital psychiatrique Pierre-Janet du Havre qui se met en grève. Sept des membres de son personnel s’installent sur le toit de l’hôpital pendant seize jours. Début juillet, les grévistes obtiennent la création de trente-quatre postes pour la psychiatrie havraise, un service temporaire de prise en charge des malades dans un autre hôpital (Jacques-Monod) et des travaux de réhabilitation.

En 2018, les établissements d’Allonnes (Sarthe), Bourges (Cher) et Rennes (Ille-et-Vilaine) ont eux aussi connu des mouvements de grève.

Au-delà des mouvements sociaux, d’autres signaux d’alarme retentissent. Le 1er mars, la contrôleuse des lieux de privation de liberté, Adeline Hazan, dénonce dans un rapport une situation «indigne» dans les services d’urgence et de psychiatrie du CHU de Saint-Étienne. Le document mentionne un recours abusif à l’isolement, à la contention, et des conditions d’accueil dégradantes. Des malades attendant une prise en charge ont par exemple passé plusieurs jours sur des brancards, parfois avec des attaches.

Selon le rapport, ces problèmes s’expliquent notamment par «un dysfonctionnement structurel qui confronte les soignants à des difficultés professionnelles majeures», avec des lits en moins et des postes de psychiatres inoccupés.

En 2016, Adeline Hazan avait déjà alerté sur la maltraitance en ciblant l'ensemble de la psychiatrie française. Dénonçant «une utilisation de l'isolement et de la contention d'une ampleur telle qu'elle semble être devenue indispensable aux professionnels», elle faisait indirectement le lien avec le manque de personnel. «La manière dont elles sont mises en œuvre est souvent humiliante, indigne, parfois dangereuse», et s’apparente parfois «à des traitements inhumains et dégradants», avertissait-elle.

Alors que la psychiatrie avait évolué vers moins d’enfermement et de contrainte depuis les années 1960, elle est en train de régresser, notamment par manque de moyens, au détriment des droits des malades.

Virage ambulatoire mal négocié

La politique officielle du ministère et des ARS sur la psychiatrie consiste à réduire la part de l’hospitalier au bénéfice de l’extra-hospitalier, c’est-à-dire les structures alternatives à l’hôpital psychiatrique (foyers d’accueil médicalisés, centres médico-psychologiques...). Cela représente à la fois un avantage pour les malades (pour certains, des soins en structure extra-hospitalière sont plus adaptés qu’un séjour à l’hôpital psychiatrique) et une économie financière.

Cette approche, parfois désignée sous le nom de «virage de l’ambulatoire», explique la volonté de fermer des services et de supprimer des lits en intra-hospitalier, pour opérer un report sur l’extra-hospitalier.

«Il y a une volonté de limiter les séjours hospitaliers, ce qui a effectivement beaucoup d’avantages, et pas qu’en psychiatrie. On sait qu’une chambre coûte très cher, car elle mobilise un équipement. C’est ce qui explique la différence de coût entre l’extra-hospitalier (environ 300 euros par jour) et l’intra-hospitalier (environ 800 euros par jour)», explique Carine Milcent, professeure associée en économie de la santé à l’École d’économie de Paris.

Sur le papier, le personnel soignant est d’accord. Le problème, c’est que la réduction du nombre de places dans l’intra-hospitalier ne s’est pas accompagnée d’un nombre suffisant de créations de places en extra-hospitalier.

Celles-ci diminuent même dans certains territoires, ce qui est contraire à l’objectif affiché. Entre 2013 et 2016, le nombre de centres médico-psychologiques (CMP) en Haute et Basse-Normandie a diminué d’un tiers, passant de 346 à 224. En parallèle, sur la même période, 300.000 personnes supplémentaires ont été suivies en psychiatrie.

«Oui, ça a du sens de diminuer les séjours à l’hôpital [psychiatrique], mais il faut repenser l’organisation pour avoir un continuum de soins.»

Carine Milcent, professeure en économie de la santé

Le manque de places en psychiatrie extra-hospitalière s’explique notamment par son cofinancement, qui dépend à la fois de l’ARS et du département. Pour les départements, qui prennent à leur charge de nombreuses dépenses sociales et sont pour certains lourdement endettés, il n’apparaît pas forcément pertinent de créer de nouvelles structures de santé mentales dont ils vont devoir en partie assumer la charge financière. On peut d'ailleurs supposer que les inégalités entre départements se répercutent sur leurs offres en matière de soins psychiatriques extra-hospitaliers.

Dès lors, pour les personnes qui ne trouvent pas de place en extra-hospitalier, il ne reste que de mauvaises solutions: aller dans des hôpitaux psychiatriques surpeuplés où la qualité des soins se dégrade; partir dans un pays voisin ou dans des structures non adaptées, comme les Ehpad; en dernier recours, être prises en charge par leurs familles, ou livrées à elles-mêmes si elles sont isolées.

«En France, il existe une séparation entre l’hospitalier et l’extra-hospitalier: ce ne sont pas les mêmes acteurs, pas les mêmes financements, donc il est difficile d’avoir une politique [cohérente]. Oui, ça a du sens de diminuer les séjours à l’hôpital [psychiatrique], mais il faut repenser l’organisation pour avoir un continuum de soins. Actuellement, on a des ruptures de soins», poursuit Carine Milcent.

Contexte budgétaire tendu

L’autre problème, c’est le financement alloué aux hôpitaux psychiatriques, qui repose principalement sur les dotations annuelles de financement (DAF). Le ministère de la Santé détermine un plafond de ressources par région fixé par un arrêté «Dotations régionales», complété par des circulaires budgétaires. Ce sont ensuite les Agences régionales de santé qui déterminent et versent une DAF à chaque hôpital psychiatrique.

Comme l’indique le ministère lui-même, «[la DAF] est calculée a priori et non pas à partir des données de coûts des établissements comme l’était la DGF» [Dotation générale de fonctionnement, l'ancien modèle de financement, ndlr]. La DAF dépend davantage des choix du ministère et des ARS que des besoins réels des hôpitaux.

La situation est d'autant plus problématique que la crise de la psychiatrie s’inscrit dans un contexte budgétaire tendu pour l’Assurance-maladie. En 2018, l’objectif d’économies était fixé à 4,2 milliards d’euros, un effort «sans précédent».

Si le financement de l’hôpital général progresse chaque année, faiblement, des hôpitaux comme Philippe-Pinel ont vu leur DAF se réduire ces dernières années. Les ARS peuvent considérer que la diminution de la DAF d’un hôpital psychiatrique constitue un levier incitant ce dernier à diminuer le nombre de lits et la durée des séjours, et à rediriger des malades vers la psychiatrie extra-hospitalière, toujours dans l’optique d’un virage ambulatoire.

Confrontée à un budget en baisse, la direction d’un établissement psychiatrique cherchera à faire des économies –et notamment sur la masse salariale, qui constitue le principal poste de dépenses. C’est pour cette raison que des postes sont supprimés, que le personnel se retrouve débordé et la patientèle mal soignée.

«De plus en plus, les réunions avec les médecins sont sous-tendues par des problématiques financières. Les “plans de retour à l’équilibre financier” reposent sur les fermetures de services et la facilitation des départs du personnel», confirme Chrystelle, infirmière à l’hôpital Philippe-Pinel.

Fin janvier 2018, la ministre de la Santé et des Solidarités Agnès Buzyn a annoncé douze «mesures d’urgence» pour la psychiatrie et sa volonté de «préserver» les budgets –mais pas de les augmenter. «Il vaut mieux d’abord faire en sorte que les professionnels s’organisent et se parlent plutôt que de systématiquement rajouter des moyens dans des endroits qui sont mal organisés ou qui ne respectent pas les bonnes pratiques», a-t-elle déclaré au Monde. En juin, elle prônait, dans le cadre d’une feuille de route, «une meilleure allocation des ressources et une réflexion sur l’évolution du financement de la psychiatrie».

Plan d'urgence

Le constat est dressé, les causes sont identifiées. Que faire alors pour éviter que l’hôpital psychiatrique ne craque? La première étape pourrait prendre la forme d’un plan d’urgence, proche des revendications portées par le personnel soignant. Débloquer des budgets exceptionnels afin de recréer des postes en nombre suffisant, rouvrir des places suffisantes en intra et en extra-hospitalier, envisager d’effacer les dettes des hôpitaux les plus en difficulté, afin de pouvoir à nouveau accueillir et soigner dignement les patientes et patients. Cela suppose de trouver un moyen de financer ces mesures, par exemple via une taxe spécifique.

Nous recroisons les membres de l'équipe de Philippe-Pinel le 6 septembre à Paris, dans les jardins de l’hôpital Sainte-Anne, à l’occasion de la journée de mobilisation des établissements psychiatriques publics parisiens. On les reconnaît de loin grâce à leurs blouses décorées de Shadoks à leur effigie.

L'équipe soignante du centre hospitalier Philippe-Pinel d'Amiens, le 6 septembre à l'hôpital Sainte-Anne de Paris | Antoine Hasday

Sont aussi présents des soignantes et soignants de l’hôpital psychiatrique du Havre, et François Ruffin. Selon le député de la Somme, le financement de la psychiatrie stagne depuis des années, ce qui a créé un écart de moyens considérable entre les hôpitaux généraux, dont les moyens progressent tous les ans, et les hôpitaux psychiatriques. En décembre 2017, il a déposé une proposition de loi pour assurer un financement adapté du secteur.

«Je fais une proposition extrêmement modeste. Je dis que a minima, l’évolution du budget de la psychiatrie doit être la même que celle de l’hôpital général [environ +2% par an, ndlr]. Cette proposition n’est pas suffisante, je vais en faire d’autres cet automne, mais c’est une sorte de base minimale qui a d’ailleurs recueilli des signatures d’au moins deux parlementaires de tous les groupes... sauf En Marche. Par contre, il faut commencer par un “rattrapage” d’environ 30%, et après on fait évoluer à environ 2% par an», détaille-il.

Une piste supplémentaire de financement consisterait à substituer le système des dotations annuelles de financement, qui ne tiennent pas compte des activités effectivement réalisées par un hôpital psychiatrique, par un autre modèle: la valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP).

Plutôt complexe, elle est présentée comme «un modèle de financement [...] respectueux des spécificités de l’activité en psychiatrie, pour répondre aux besoins de la population, dans un souci d’équité et d’efficacité».

La VAP était sensée être expérimentée à partir de 2007, mais face à certaines difficultés, les recherches semblent s'être interrompues à partir de 2008. Il serait peut-être temps de les relancer. En tout cas, il est urgent de donner à la psychiatrie française un financement suffisant, pérenne et de mettre en place une offre de soins qui permette d’accueillir dignement tout le monde.

Antoine Hasday Journaliste

Newsletters

Le prix d'un médicament augmente de 600% pour capitaliser sur l’épidémie d’overdoses

Le prix d'un médicament augmente de 600% pour capitaliser sur l’épidémie d’overdoses

Le prix d’un traitement qui peut sauver d’une surdose d'opioïdes a été multiplié par sept alors que les États-Unis traversent une crise sans précédent.

Le lait, allergie alimentaire la plus répandue chez les enfants en bas âge

Le lait, allergie alimentaire la plus répandue chez les enfants en bas âge

Un cas sur deux n'est pas diagnostiqué.

Alcooliques anonymes: la parole peut-elle suffire à lutter contre la dépendance?

Alcooliques anonymes: la parole peut-elle suffire à lutter contre la dépendance?

Les principes des Alcooliques anonymes, créés en 1935, ont inspiré le développement d'autres groupes de parole, parfois institutionnalisés au sein du milieu hospitalier.

Newsletters