Santé / France

La psychiatrie française est-elle inhumaine?

Temps de lecture : 12 min

La découverte officielle de traitements «inhumains et dégradants» n’est que le symptôme de maux autrement plus profonds. Pour Slate.fr, les éclairages de trois psychiatres.

Des patients, qu'ils soient pris en charge avec ou sans leur consentement, ont été retrouvés attachés, enfermés, humiliés. France, 2018. | olavXO via Flickr CC License by

La psychiatrie n’intéresse plus guère les médias généralistes. Il y a belle lurette (environ un demi-siècle) que cette discipline ne fait plus recette aux rayons croisés de l’idéologie et de la politique. En France, les mirages de l’antipsychiatrie ont fondu, la psychothérapie institutionnelle se réduit à quelques îlots historiques, l’imagerie cérébrale et les neurosciences triomphantes tardent à prendre le relais thérapeutique. Quant à la psychanalyse, elle en est réduite à sa caricature –ou à la réécriture sans fin de sa propre histoire.

Et puis soudain, dans ce désert, une affaire sans précédent connu: la publication au Journal Officiel daté du 1er février, d’un rapport accablant concernant le CHU de Saint Etienne et son «pôle psychiatrie». Un rapport signé par Adeline Hazan qui, depuis juillet 2014, occupe les fonctions de Contrôleur général des lieux de privation de liberté.

Elle résume les constats qu’elle a pu faire lors d’une visite réalisée du 8 au 15 janvier 2018:

«Des situations individuelles, des dysfonctionnements et des conditions de prise en charge, qui permettent de considérer que les conditions de vie de certaines personnes hospitalisées, constituent un traitement inhumain ou dégradant au sens de l’article 3 de la Convention européenne des droits de l’homme. Les constats les plus graves intéressent les prises en charge aux urgences, les pratiques d’isolement et de contention, et l’exercice des droits des patients.»

«Sept patients faisaient l’objet de contentions au niveau des pieds et d’une ou des deux mains»

Au CHU de Saint-Etienne, les services de psychiatrie sont regroupés au sein d’un pôle qui comprend la psychiatrie adulte, la pédopsychiatrie, et des activités intersectorielles comme une unité d’urgences psychiatriques. La psychiatrie adulte dispose de 216 lits et 228 places, la pédopsychiatrie de 14 lits et 64 places. En dehors des hospitalisations programmées, tous les patients sont initialement pris en charge par les urgences générales du centre hospitalier. Or, depuis plus de cinq ans, les patients qui sont initialement accueillis aux urgences générales du CHU peinent à pouvoir être hospitalisés dans une unité d’hospitalisation complète ou à l’unité de post-crise appelée «urgences psychiatriques».

«Ce dysfonctionnement majeur a conduit les soignants à accepter l’instauration de pratiques contraires au droit comme d’ailleurs à leur volonté première. En effet, les contrôleurs ont constaté, au moment de la visite, la présence aux urgences générales du CHU, de vingt patients relevant de la psychiatrie en attente de places. Treize de ces vingt patients attendaient allongés sur des brancards dans les couloirs même des urgences. Sept patients faisaient l’objet de contentions au niveau des pieds et d’une ou des deux mains. Deux de ces patients attachés étaient en soins libres, les autres étant en soins sans consentement à la demande du représentant de l’État ou à la demande d’un tiers.»

«Ces sept personnes se trouvaient aux urgences depuis des durées allant de quinze heures à sept jours, cinq étant présents depuis plus de trois jours. Ils n’avaient pu ni se laver, ni se changer, ni avoir accès à leur téléphone portable. Trois d’entre eux devaient user d’un urinal posé le long de leur jambe sur le brancard au-dessus du drap. Or aucun de ces patients ne présentait d’état d’agitation, certains demandant juste à pouvoir être détachés, sans véhémence, dans une forme de résignation et d’acceptation. Les contentions étaient visibles de toute personne circulant dans les couloirs des urgences, notamment des patients souffrant d’autres pathologies et de leurs familles. Les entretiens avec les médecins et infirmiers, comme la délivrance des traitements, s’effectuaient sans aucune confidentialité.»

Ces constats ont aussitôt conduit Adeline Hazan à formuler des «Recommandations en urgence relatives au centre hospitalier universitaire de Saint-Etienne (Loire)». Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé a été la première destinataire de ces recommandations. Un délai de trois semaines lui était alors donné pour répondre, mais la ministre a gardé le silence. En revanche le contrôleur a reçu un courrier du directeur de l’hôpital, daté du 23 janvier, qui témoigne «d’une réelle volonté de changement». Ce directeur d’un hôpital fortement endetté connaît désormais sa feuille de route: faire cesser immédiatement les atteintes aux droits et prendre dorénavant en charge les patients dans le respect de la dignité des personnes.

«Rendre leur dignité à ceux qui sont pris en charge dans des conditions déplorables»

Pourquoi un tel silence ministériel sur un symptôme à ce point édifiant? Il est d’autant plus surprenant qu’Agnès Buzyn, fin janvier, au «congrès de l'Encéphale», avait publiquement pris la mesure de la situation catastrophique de la psychiatrie hospitalière en France et annoncé des mesures d’urgence pour la formation, la recherche et l'organisation des soins. C’était là un exercice difficile, les ministres de la Santé se gardant souvent de s’exprimer sur cette discipline et sur les malades qu’elle prend en charge.

«La psychiatrie est une discipline qui s’est paupérisée et sur laquelle il n’y a pas eu un vrai investissement depuis des années. Pourtant les besoins sont en constante augmentation, parce que la société est de plus en plus dure, qu’il y a plus d’addictions, moins d’accompagnement des familles…, déclarait-elle alors dans un entretien au Monde. On peut dénoncer des conditions de travail parfois très dures, ainsi que des conditions d’hospitalisation parfois dégradées, mais il faut être attentif à ne pas généraliser les situations dramatiques que l’on peut observer dans certains endroits. Ce serait dévaloriser le travail formidable qui est fait dans beaucoup d’établissements de santé mentale. En psychiatrie, il y a le pire et le meilleur.»

Suivait un ambitieux discours de politique générale:

«Il me semble important de donner un signal de prise en compte de cette souffrance générale, des professionnels et des malades. Ce faisant, je veux parvenir à déstigmatiser ces derniers, et rendre leur dignité à ceux qui sont pris en charge dans des conditions déplorables. Le regard de la société sur ce secteur doit changer.»

«Il faut que les psychiatres de secteur, les généralistes et les acteurs du médico-social se parlent et mettent en place des filières de prise en charge. Les différentes chapelles de professionnels de santé mentale doivent aussi un peu baisser la garde, car nous avons besoin de tout le monde pour assurer les soins sur le territoire.»

«La démographie est en chute libre dans cette spécialité. Les professionnels sont débordés, et les universitaires ne peuvent plus faire d’enseignement et de recherche tellement il y a de patients à prendre en charge. C’est un cercle vicieux, plus personne ne veut s’investir. Il y a des régions entières où il n’y a pas de formation. Je souhaite donc qu’il y ait au moins un poste de professeur de pédopsychiatrie par faculté de médecine. C’est un premier pas indispensable pour retrouver l’attractivité.»

Restait toutefois, en pratique, à mesurer le diamètre du nerf de la guerre... Interrogée sur le manque de moyens financiers mis en avant par les soignants, la ministre se limitait à dire qu’au vu de la faiblesse et de la souffrance du secteur psychiatrique elle «souhaitait que les moyens de cette discipline soient préservés.» Loin d’espérer une augmentation des moyens, on en restera donc, au mieux, à un statu quo.

Comment la communauté psychiatrique française perçoit la situation présente

Nous avons interrogé trois spécialistes d’horizon et de pratiques différentes.

Dr Bernard Granger, professeur de psychiatrie (Université Paris Descartes), et médecin des hôpitaux de Paris:

«La situation stéphanoise, caricaturale ou caricaturée, résulte du manque de lits d’aval et d’un manque de moyens humains, alors que le pôle de psychiatrie est bénéficiaire et que l’on refuse au chef de ce pôle ce qu’il demande pour travailler dans de meilleures conditions. Dans beaucoup d’hôpitaux, les responsables des structures de psychiatrie vivent cette situation.

«Les moyens déployés sont insuffisants. De plus, dans nombre d’hôpitaux universitaires ou généraux, les sommes allouées à la psychiatrie par l’État sont détournées pour d’autres fins, souvent pour combler les déficits hospitaliers provoqués mécaniquement par ce même État.»

Dr Bernard Granger

Il y a près de dix ans dans Le nouveau Moyen Âge psychiatrique (Psychiatrie, Sciences humaines, Neurosciences) Thierry Haustgen, psychiatre, écrivait: “Depuis trois ans se multiplient sur les rayons des librairies les ouvrages dénonçant l’état alarmant des soins psychiatriques en France. Ils émanent tantôt de praticiens de terrain, tantôt de journalistes d’investigation. […]. Si les causes du mal et les remèdes varient d’un auteur à l’autre, tous s’accordent sur le diagnostic.”

Ces mêmes lignes pourraient être reprises aujourd’hui. La situation ne s’est pas arrangée. Elle semble même s’être aggravée, comme le montrent les conditions de prises en charge des malades mentaux aux urgences du CHU de Saint-Etienne –justement dénoncées pour leur caractère inacceptable. Thierry Haustgen ajoutait: “C’est la moitié des 100.000 lits de psychiatrie de la spécialité qui a été fermée en une génération’’, c’est-à-dire depuis 1980. À cette réduction des capacités d’hospitalisation s’est ajoutée une crise de la démographie médicale telle que certains secteurs n’ont plus de psychiatres pour s’occuper des malades.

Alors que l’organisation des soins est plutôt bien pensée, avec un maillage étroit du territoire grâce à la sectorisation, et des soins de recours le plus souvent de grande qualité dans les CHU, les moyens déployés sont insuffisants. De plus, dans nombre d’hôpitaux universitaires ou généraux, les sommes allouées à la psychiatrie par l’État (dotation annuelle de financement) sont détournées pour d’autres fins, souvent pour combler les déficits hospitaliers provoqués mécaniquement par ce même État.»

Dr Pierre Zanger, psychiatre, vice-président de SOS Addictions:

«Le plan de “12 mesures d’urgence” annoncé par Agnès Buzyn ne fait que poursuivre et pérenniser une politique qui, depuis quelques quinquennats, porte atteinte à la solidarité et au minimum de soins dont les patients “accueillis” en psychiatrie publique devraient pouvoir bénéficier.

«Des caméras qui pullulent comme des champignons, bientôt des gilets voire des matraques pour “protéger” les soignants, le fléau de la mise en chambre d’isolement et celui de la contention, sans même parler de la fermeture à clé des services, y compris ceux qui sont dits “libres”.»

Dr Pierre Zanger

“On peut dénoncer des conditions de travail parfois très dures, ainsi que des conditions d’hospitalisation parfois dégradés, mais il faut être attentif à ne pas généraliser les situations dramatiques que l’on peut observer dans certains endroits”, nous dit la ministre des Solidarités et de la Santé… Non. Nous ne généralisons pas ces situations artificiellement par la parole, nous constatons dans la réalité le fait que ces situations continuent de se généraliser. Ces situations dramatiques sont en constante augmentation depuis une vingtaine d’années, et que c’est l'absence de prise en compte par les pouvoirs publics qui en est responsable.

Depuis des années, les atteintes gravissimes aux libertés fondamentales des patients en psychiatrie publique (enfermement, isolement et contention en premier lieu) sont dénoncées par les divers contrôleurs. Rappelons que les internements illégaux, qui se multiplient comme des petits pains dans la quasi-totalité des établissements de psychiatrie publique –y compris les plus prestigieux– sont assimilables au regard de la loi à un crime, à un kidnapping, une séquestration… Bien sûr, des mesures sont prises régulièrement: d’autres instances sont créées, censées défendre les droits des patients. Mais plus elles se multiplient, plus les “abus” sont nombreux, et plus elles finissent, malgré elles, par les cautionner. Des “abus” présentés comme des “effets indésirables d’un traitement” voire comme un “incident” là où il s’agit d’une nuisance iatrogène, d’une maltraitance institutionnelle. Des effets pervers d’une politique qui n’est pas critiquée, mais au contraire poursuivie avec constance et brutalité.

Il y a eu et il y a pourtant des investissements, avec la multiplication des types et du nombre de nouvelles unités d’enfermement (UMAP, USIP, UHSA, UMD), unités auxquelles certains patients préfèrent de plus en plus la prison... Et quand on sait ce que vivent les malades mentaux (je pense aux psychotiques) en prison, on devrait fortement s’inquiéter d’une telle préférence.

On assiste à la multiplication des chambres d’isolement, honteusement rebaptisées chambres de “soins intensifs”, alors que c’est de rupture de lien, de solitude dont souffrent ceux qui y sont abandonnés. Or elles sont souvent aménagées le plus en périphérie des services, le plus à l’écart. La sangle ne remplace pas le lien humain. Des caméras en contrepartie pullulent comme des champignons, bientôt des gilets voire des matraques pour “protéger” les soignants, le fléau de la mise en chambre d’isolement et celui de la contention, ssans même parler de la fermeture à clé des services, y compris ceux qui sont dits “libres”. Si les politiques et décideurs se souciaient réellement des soignés comme des soignants, nous ne serions pas dans la situation indigne et révoltante que connaît la psychiatrie française.»

Pr Jean-Pierre Olié (Académie nationale de médecine):

«L’attention portée par Agnès Buzyn à notre spécialité ne fait pas de doute. Les observations de Mme Hazan face à la situation de malades mentaux “oubliés” des heures durant sur un brancard des urgences du CHU de Saint-Etienne ou apparemment trop “aisément” contentionnés dans les unités d’hospitalisation de psychiatrie jettent le discrédit sur l’ensemble de la spécialité.

«Il est possible de longtemps mal travailler en psychiatrie sans que cela se voit. À l’inverse, un travail de qualité est rapidement perceptible. Les crédits alloués aux établissements psychiatriques ne doivent plus se faire sans un effort d’évaluation: de l’offre, de sa qualité, de ses résultats…»

Pr Jean-Pierre Olié

Plus que des enveloppes budgétaires, c’est une réflexion pour une meilleure organisation de l’offre de soins qui, en urgence, s’impose. Notre pays n’est pas avare en dépenses pour la santé mais la psychiatrie ne doit plus être la variable d’ajustement budgétaire dans les hôpitaux généraux. Quant aux psychiatres, ils doivent concentrer leur temps de travail sur leur cœur de métier et laisser d’autres professionnels, infirmiers et psychologues, exercer leurs compétences au bénéfice des patients.

Désormais, il n’y a pas davantage lieu de croire en l’existence d’écoles divergentes de psychiatrie que d’écoles de cardiologie ou d’autres spécialités médicales. La psychiatrie a atteint un niveau de maturité, c’est-à-dire de connaissances, de savoir-faire et de thérapeutiques ayant fait la preuve de leur efficacité... voire de leurs limites. Dès lors, tout patient est en droit d’exiger que lui soient proposés ces outils, qu’ils soient biologiques, psychothérapiques ou autre. C’est encore, hélas loin, d’être le cas… Il est possible de longtemps mal travailler en psychiatrie sans que cela se voit. À l’inverse, un travail de qualité est rapidement perceptible. Les crédits alloués aux établissements psychiatriques ne doivent plus se faire sans un effort d’évaluation: de l’offre, de sa qualité, de ses résultats…»

Et maintenant?

La situation du CHU de Saint Etienne, les engagements d’Agnès Buzyn et les commentaires de ces trois spécialistes témoignent des limites de la pratique de la psychiatrie hospitalière. Des difficultés d’autant plus grandes que la psychiatrisation inhérente aux conditions de vie actuelles prend naturellement de l'ampleur, dans des environnements affectifs et professionnels nettement plus instables qu’hier et qui mettent gravement à contribution nos capacités d’adaptation et de résilience. Plus d’un Français sur quatre souffre, ou souffrira, d’une affection ou de troubles psychiques, justifiant une adaptation de l’offre de soins psychiatrique à des demandes nouvelles: de la prévention de l’épuisement professionnel au repérage des troubles anxieux ou dépressifs, de la prise en charge des addictions à celle des troubles des conduites alimentaires, de la compréhension des troubles du développement de l’enfant à la prise en compte des souffrances liées au vieillissement...

Or la formation des futurs psychiatres est encore bien loin prendre en compte ces évolutions.

Jean-Yves Nau Journaliste

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