Santé / France

Notre système hospitalier est à bout de souffle et personne ne fait rien

Temps de lecture : 10 min

La révolte dans les Ehpad n’est pas un symptôme: depuis des années, tous les indicateurs hospitaliers virent progressivement au rouge. Des solutions existent. Elles réclament une politique courageuse –que personne, pour l’heure, ne voit venir.

Une employée d'un EHPAD, le 30 janvier dernier, lors de l'appel national à l'action et la grève pour réclamer plus de moyens, pour de meilleurs soins. |
Fred Tanneau / AFP
Une employée d'un EHPAD, le 30 janvier dernier, lors de l'appel national à l'action et la grève pour réclamer plus de moyens, pour de meilleurs soins. | Fred Tanneau / AFP

Les «maisons de retraites» ont vécu. Elles sont devenues des Ehpad (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Un acronyme incompréhensible devenu depuis peu le synonyme d’un mouvement de révolte unitaire et sans précédent. Avec lui, la France, qui l’ignorait encore, commence à découvrir une réalité plus que douloureuse et, assez souvent, tragique. C’est là un phénomène de grande ampleur, aux frontières du sanitaire, du politique et de l’éthique.

«En France, fin 2015, 728.000 personnes fréquentaient un établissement d’hébergement pour personnes âgées ou y vivent, soit 10% des personnes âgées de 75 ans ou plus et un tiers de celles âgées de 90 ans ou plus, résume un document officiel. Huit sur dix sont accueillies en Ehpad. Les résidents sont de plus en plus âgés: la moitié a plus de 87 ans et 5 mois, contre 86 ans et 5 mois fin 2011. Les femmes sont majoritaires et plus souvent seules que les hommes; 91% d’entre elles n’ont pas de conjoint. Les personnes accueillies en 2015 sont plus dépendantes qu’en 2011 (…). 93% des résidents n’étant pas hébergés en logement-foyer ont besoin d’une aide à la toilette. Enfin, parmi les résidents, près de 260.000 souffrent d’une maladie neurodégénérative.»

L’autre réalité chiffrée est qu’en France on ne compte que six ­salariés pour dix vieillards –contre un pour un dans les établissements équivalents des pays scandinaves. La conséquence est simple: souffrant d’un sous-effectif massif et croissant de personnel, les Ehpad ne sont plus en mesure d’assurer la sécurité et la dignité de personnes, de plus en plus nombreuses, de plus en plus âgées et dont l’état demande de plus en plus d’accompagnement. Une situation qui va en empirant.

«Pour tous les actes essentiels de la vie quotidienne, les résidents accueillis, fin 2015, en Ehpad, présentent davantage d’incapacités que ceux accueillis quatre ans plus tôt. Hors logement-foyer, 93% des résidents ont besoin d’aide pour réaliser leur toilette, 86% en ont besoin pour s’habiller et 70% pour s’alimenter. Trois résidents sur quatre ne peuvent pas se déplacer entièrement seuls à l’intérieur de leur lieu de vie. Les problèmes de cohérence et d’orientation sont relevés chez respectivement 77% et 83% des résidents accueillis.»

«Je suis dans une usine d’abattage qui broie l’humanité des vies qu’elle abrite»

Le 30 janvier dernier, l’appel national à la grève dans les 7.300 Ehpad publics et privés a vu des soignants user publiquement de mots sans précédent. Des mots d’une particulière gravité: «Il n’y a plus de dignité pour les résidents»; «on les traite comme des animaux»; «nous sommes devenus une chaîne de rendements»; «je suis dans une usine d’abattage qui broie l’humanité des vies qu’elle abrite, en pyjama ou en blouse blanche». Tous les témoignages convergent: malaise, mal-être, maltraitance institutionnelle.

«Autre demande des personnels: l’amélioration des rémunérations des aides-soignantes, payées 1.485 euros brut par mois, et l’application du principe d’un salarié pour un résident, observe Le Quotidien du Médecin. Car le manque de moyens humains impacte directement les conditions de travail des aides-soignants, force vive des Ehpad. À cause de cette carence en personnels, le taux d’accident du travail est deux fois plus élevé que la moyenne nationale dans le secteur.»

Que faire face à une situation à ce point insupportable? Pour l’heure, l’intersyndicale réclame l’abrogation des dispositions législatives relatives à la réforme de la tarification des Ehpad, en application depuis 2017. L’exécutif ne peut dire qu’il est, ici, surpris: un rapport éclairant, rendu public en septembre dernier par la députée Monique Iborra, élue de Haute-Garonne, annonçait la révolte et qualifiait de «kafkaïen» le nouveau système tarifaire de ces établissements. Or Monique Iborra n’est pas une extrémiste. Sage-femme de formation et ancienne directrice de maternité, elle est aujourd’hui, après un long passé socialiste, membre de la puissante majorité présidentielle (LREM).

«L’organisation du travail est en tension et peut être la source de dégradations importantes des conditions d’exercice des métiers de soignants. Dans certains Ehpad, on parle de “maltraitance institutionnelle”. Une médicalisation des établissements nécessaire qui reste insuffisante. Des recrutements difficiles à opérer.

Alors que la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement se voulait a priori équitable pour le citoyen en permettant de rapprocher tous les Ehpad d’une norme de financement (…), le décret du 21 décembre 2016 a défini des équations tarifaires extrêmement complexes qui, malgré des mécanismes de convergence progressive, conduisent à accentuer des inégalités territoriales d’un département à l’autre. Ce décret suscite aujourd’hui une levée de boucliers de l’ensemble des acteurs du secteur public auditionnés
.

D’après ce qui m’a été indiqué, certains départements (une dizaine, semble-t-il) ont purement et simplement décidé de ne pas appliquer la réforme tarifaire, tandis que d’autres ont choisi de l’appliquer moyennant d’importants correctifs.»

«Réfléchir au modèle de financement de la dépendance de demain»

Ainsi la révolte grondait déjà depuis longtemps et le gouvernement n’a pas voulu l’entendre. Avec, en première ligne, Agnès Buzyn, qui n'a pas mesuré d’emblée la portée du sujet et a préféré accuser la presse:

«Les familles sont inquiètes, je veux les rassurer, il y a une forme “d’Ehpad bashing” dans la presse, qui pointe des dysfonctionnements. Je ne veux pas les nier, ce sont des réalités, mais ce ne sont pas non plus des généralités.»

Pour l’heure, tout en disant comprendre la colère et «l’épuisement» des membres du personnel, le gouvernement en reste aux mesures prises: 100 millions d’euros supplémentaires prévus par le budget de la Sécurité sociale, auxquels une rallonge de 50 millions d’euros a in extremis été consentie pour les établissements en difficulté.

«C’est déjà énormément d’argent», dit la ministre des Solidarités et de la Santé. Des sommes totalement dérisoires estiment tous les syndicats qui ont appelé à la grève.

Seul point d’entente: le nécessaire travail qui doit être mené pour «réfléchir au modèle de financement de la dépendance de demain». Une urgence sans cesse reportée. D’ici à 2050, le nombre de personnes âgées de plus de 85 an doit passer de 1,5 million à cinq millions. Dans l’attente des conclusion d’un «groupe de travail», les solutions concrètes existent : elles sont dans le rapport rendu public en septembre.

Les centres hospitaliers crient aussi

Ce fut, il y a quelques semaines, une tribune et un cri. Le cri était celui d’une jeune infirmière qui comparait l’hôpital à «une usine d’abattage». Elle venait d’adresser une «lettre ouverte à Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la santé», publiée sur Facebook. Infirmière diplômée depuis un an et demi, Mathilde Basset y dresse un bilan très sombre de ses premiers mois de pratique. Employée depuis trois mois au centre hospitalier du Cheylard (Ardèche), la jeune femme de 27 ans a achevé son contrat «avec dégoût et la boule au ventre».

Depuis le 27 décembre, son témoignage a été partagé plus de 19.000 fois et suscité plus de 2.200 commentaires. Dans ce texte, Mathilde Basset décrit ses conditions de travail, d’abord au sein du service de médecine/SSR/Urgences, où il lui est arrivé de prendre en charge seule 35 patients, puis à l’Ehpad, un étage plus bas. Des conditions ahurissantes. Combien y a-t-il, en France, de Mathilde Basset qui n’écrivent pas à la ministre de la Santé?

Une tribune a réuni quant à elle plus d’un millier de signatures de médecins et cadres hospitaliers. «Plus de mille médecins et cadres de santé, venant de toutes sortes d’établissements, hôpital local comme centre universitaire, répartis sur toute la France, ont signé un appel s’alarmant de la situation dramatique des hôpitaux français et pointant un système de financement, avec la tarification à l’activité, à bout de souffle, devenant une menace pour la qualité des soins», commente alors Libération.

«Une nouvelle cure de rigueur budgétaire de 1,6 milliard d’euros est imposée aux hôpitaux. Leur budget n’augmentera en 2018 que de 2% alors que les charges programmées augmenteront de plus de 4% (les hôpitaux publics utilisent 36% des dépenses de santé). Pour maintenir l’équilibre budgétaire, les tarifs de la tarification à l’activité (T2A) vont être une nouvelle fois revus à la baisse. Pour essayer d’assurer l’équilibre de leurs comptes, les hôpitaux sont donc condamnés à augmenter sans cesse leur activité tout en réduisant le nombre de leurs personnels. Ce “toujours plus avec toujours moins” entraîne une dégradation des conditions de travail, provoquant épuisement et démotivation des soignants, et en conséquence, une baisse de la qualité des soins.»

Ces médecins hospitaliers, ces cadres de santé, ne sont pas tous des militants de l’extrême. «Au-delà de toute sensibilité syndicale ou politique», ils soutiennent la volonté exprimée ici ou là par Agnès Buzyn d’améliorer la pertinence des soins en réduisant la disparité injustifiée des pratiques, en supprimant la prescription d’examens inutiles, en améliorant la coordination entre la ville et l’hôpital, en favorisant la prise en charge ambulatoire à chaque fois qu’elle ne compromet pas la qualité des soins, en aidant à la construction d’un véritable service de santé de proximité. Mais selon eux, pour l’hôpital, cela n’est envisageable qu’au travers d’un vaste chantier et sous ces conditions:

«Limiter la place de la T2A aux soins standardisés et programmés. Assurer une stabilité des tarifs correspondant aux coûts réels. Introduire pour les soins non standardisés et non programmés d’autres modes de financement, notamment le financement global d’un épisode de soins et surtout une dotation annuelle modulée en fonction de l’activité. Maintenir dans chaque unité de soin un taux de soignants présents permettant de garantir la sécurité des patients et la qualité des soins. Regrouper l’activité quand cela est pertinent par rapport aux besoins de santé des territoires concernés, en gardant la cohérence médicale des différents sites hospitaliers.»

Des CHU vieillissants

Aucun anniversaire ne semble prévu mais les centres hospitaliers universitaires (CHU) français auront, cette année, soixante ans. Et il montrent d’inquiétants signes d’essoufflement. La gestation et la naissance de ces entités remarquables est racontée dans le remarquable portrait-biographie que Patrice Debré vient, aux éditions Odile Jacob, de consacrer à Robert, son grand-père paternel.

C’était il y a soixante ans et ce fut une révolution considérable dans le paysage médical et scientifique hexagonal. Une révolution essentielle dans un pays ruiné par la guerre. Une révolution qui ne fut rendue possible que par le retour au pouvoir du général de Gaulle et la nomination au poste de Premier ministre de Michel Debré, fils de Robert (et oncle de Patrice). Au milieu des années 1950, la France comptait 1.773 hôpitaux et hospices publics, qui accueillaient principalement les personnes les plus modestes. Des établissements souffrant le plus souvent de carences graves en termes de capacité d’accueil et de niveau des équipements. Les médecins hospitaliers partageaient alors leur activité entre l’hôpital public, encore proche de l’hospice, et une activité privée –dont ils tiraient l’essentiel de leurs revenus.

L’idée des réformateurs était simple: réunir en un seul espace médical les fonctions de soins, d’enseignement et de recherche. Il faut lire ce portrait-biographie pour prendre la mesure des résistances qui se manifestèrent au sein d’une profession massivement attachée à ses prébendes. Mais comment, en 1958, résister à la volonté du duo Charles de Gaulle-Michel Debré?

En décembre, trois ordonnances et un décret créaient les CHU et les «médecins à temps plein hospitalo-universitaires». Ce fut un incontestable succès et, souvent, le développement de l’excellence. Aujourd’hui, les trente CHU français disposent de 70603 lits et accueillent 5,6 millions de séjours –ce qui représente plus du tiers de l’activité de l’hospitalisation publique. Or voici qu’un rapport de la Cour des comptes porte sur ces établissements un diagnostic qui ne peut manquer d’inquiéter.

L’organisation hospitalo-universitaire français semble avoir atteint ses objectifs de soins de haut niveau, de développement de la recherche et de professionnalisation de la formation des médecins. Pour autant un examen attentif montre vite que des trois missions de soins, de recherche et de formation, ce sont les soins qui concentrent pour l’essentiel l’attention et les moyens des CHU. Cette priorité a, là encore, été renforcée par la généralisation de la «tarification à l’activité» (T2A) ainsi que par les difficultés financières rencontrées par la majorité de ces établissements.

«Un modèle en voie d’essoufflement. Le système hospitalo-universitaire, issu des ordonnances de 1958, apparaît aujourd’hui fragilisé, comme le montrent le cloisonnement et l’érosion des financements alloués à la recherche biomédicale, tenant notamment à la nature particulière des crédits qui sont affectés aux CHU, la nécessité de partager la formation des étudiants avec d’autres établissements du territoire et les signes perceptibles d’une perte d’attractivité du statut de la carrière hospitalo-universitaire.»

C’est dans ce contexte d’essoufflement généralisé que la Cour des comptes préconise une structuration des CHU en réseau, avec à leur tête «ceux dont l'activité de recherche a atteint ou peut prétendre atteindre une visibilité internationale». Les «vrais CHU» en somme, et puis les autres. Engager une telle réforme constituerait, à n’en pas douter, une nouvelle révolution dans le paysage médical national.

Jean-Yves Nau Journaliste

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