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La réforme américaine de la santé, cet épisode de «The West Wing» qui dure depuis sept ans

Jean-Marie Pottier, mis à jour le 29.09.2017 à 8 h 02

Une saga faite de cancers, de larmes, de pouces en bas et de coups de théâtre. Et derrière tout cela, un enjeu colossal: la santé de centaines de millions d'Américains.

Lors d'une manifestation de soutien à l'Obamacare, le 25 février 2017 à Philadelphie. MARK MAKELA / GETTY IMAGES NORTH AMERICA / AFP.

Lors d'une manifestation de soutien à l'Obamacare, le 25 février 2017 à Philadelphie. MARK MAKELA / GETTY IMAGES NORTH AMERICA / AFP.

Le 26 septembre, l'animateur Jimmy Kimmel a accueilli les téléspectateurs de son émission avec le sourire: «Merci d'être avec nous en ce jour de grand soulagement pour des millions d'Américains, car le projet de loi sur le système de santé, dont je vous parle depuis une semaine, ne passera pas.» Quelques heures plus tôt, le chef de file de la majorité républicaine au Sénat, Mitch McConnell, avait annoncé qu'il ne soumettrait pas au vote la dernière version d'un texte visant à vider de sa substance la réforme de la santé d'Obama.

Kimmel n'y est pas pour rien: l'animateur, dont le dernier-né, âgé de 5 mois, est atteint d'une maladie cardiaque congénitale, s'est battu publiquement contre ce projet de loi dans son émission, avec l'aide discrète du chef de file des Démocrates au Sénat, Chuck Schumer. On l'a vu, par exemple, demander que toute réforme du système de santé respecte le «test Jimmy Kimmel»:

«Aucune famille ne devrait être privée de soins médicaux, d'urgence ou autres parce qu'elle ne peut se les payer.»

Ou se moquer de Donald Trump en affirmant que ce dernier ne connaissait pas la différence entre Medicare, le programme d'assurance santé pour les retraités, et Medicaid, qui cible les ménages à faibles revenus: «Il sait déjà à peine faire la différence entre Melania et Ivanka!»

 

Un poker géant

 

Au début du mois, la volonté des Républicains de réformer en profondeur, voire d'abroger, le système dit «Obamacare» paraissait destinée à rester lettre morte. Elle a repris de la vigueur à la faveur de la volte-face, passée inaperçue sur le coup, d'un sénateur-clef du Nevada qui a apporté son soutien à un texte donnant plus de pouvoir aux États dans la politique de santé et effectuant des coupes dans le budget de Medicaid.

Une «alerte rouge pour l'ensemble du pays», a alors alerté Chuck Schumer, tandis que Lindsey Graham, l'un des coauteurs du texte, promettait aux Américains que son idée était la dernière barrière qui les séparait du système dit single-payer, défendu notamment par Bernie Sanders: une assurance santé publique proche de ce qui se pratique en France, autant dire le communisme en marche aux yeux du parti républicain.

Graham a échoué à rallier une majorité autour de sa proposition, mais l'idée d'une réforme de l'assurance santé va demeurer dans le débat public, notamment à l'occasion des élections de mi-mandat de novembre 2018. Après Kimmel, une autre célébrité vient d'ailleurs d'intervenir sur ce thème: révélant, le 28 septembre, qu'elle souffrait d'un cancer du sein, l'actrice de Seinfeld et Veep Julia Louis-Dreyfus s'est prononcée pour une assurance santé universelle.

Depuis des mois, les Américains naviguent sur le sujet, selon leur bord politique, entre un sentiment de «cette fois, c'est la bonne», l'impression d'assister à une partie de poker géante ou à une version politique de Un jour sans fin et la peur de voir les Républicains ranimer leur réforme «zombie» tel, selon l'expression du magazine Rolling Stone, «un corps ressuscité dans les derniers plans d'un film d'horreur».

«Je suis certain que les Républicains vont continuer à en parler car ils sont coincés entre les promesses faites à leurs donateurs d'abroger l'Obamacare et les hausses d'impôts sur les hauts revenus qui vont avec, et celle aux électeurs de fournir une meilleur couverture santé à un coût plus bas, prédit David Super, professeur de droit à la faculté de Georgetown (Washington D.C.). Ils ne peuvent pas faire les deux et ils ne veulent pas défier leurs donateurs frontalement: ils continueront donc probablement à parler d'abrogation même s'ils ne peuvent pas l'opérer sans encourir le courroux des électeurs.»

Et ils feront ainsi durer quelques épisodes de plus une saga aux allures de À la Maison-Blanche, dont les Américains pourraient se délecter si elle ne concernait pas un sujet aussi sérieux: la couverture santé de centaines de millions de personnes.

Une lettre venue d'outre-tombe

Avant de porter le nom de son initiateur, l'Obamacare était officiellement connu sous celui d'Affordable Care Act: une «loi pour une assurance santé abordable» qui a largement étendu la couverture santé des Américains, y compris ceux qui souffrent d'antécédents médicaux, par des assureurs privés grâce à un système de subventions. Près de huit ans après, la réforme reste pour de nombreux commentateurs la plus importante de la présidence Obama, plus encore que le sauvetage du système financier ou la signature de l'accord climat. Une réforme que les Républicains n'arrivent aujourd'hui pas à abroger, et que les Démocrates ont pu croire à l'époque qu'ils n'arriveraient jamais à faire voter.

Le 25 août 2009, le sénateur du Massachusetts Ted Kennedy, frère de l'ancien président, meurt d'une tumeur au cerveau. Avocat le plus fervent de l'assurance santé au sein du parti démocrate, il a laissé à Obama un courrier à n'ouvrir qu'après sa mort:

«Quand je pense à toutes les années, toutes les batailles, tous les souvenirs de ma longue carrière publique, je suis confiant, en ces ultimes jours et même si je ne serai pas là pour le voir, dans le fait que vous serez le président qui promulguera enfin cette réforme du système de santé qui est le grand défi inachevé de notre société.»

La mort de Kennedy prive les Démocrates d'une voix dans le débat, et aussi d'une voix précieuse au Sénat après la victoire d'un candidat républicain lors de la sénatoriale partielle, mais le Congrès finit par voter définitivement le texte en mars 2010. Pendant qu'Obama et ses conseillers se congratulent à la Maison-Blanche, son stratège en chef David Axelrod s'isole pour pleurer: trente ans plus tôt, son premier enfant avait été diagnostiqué épileptique et les assurances santé avaient refusé de couvrir ses soins.

Le texte, chose rare pour une loi aussi importante, a rencontré le rejet unanime de l'opposition. Immédiatement, les Républicains, chauffés à blanc par le Tea Party, jurent d'avoir la peau de cette réforme «apocalyptique». «Pendant la plus grande partie de la présidence Obama, la réforme n'a pas été particulièrement populaire et les polémiques sur son adoption ont conduit à des victoires républicaines lors des élections de mi-mandat de 2010, analyse David A. Hopkins, chercheur en sciences politiques au Boston College (Massachusetts). Les Républicains ont adopté à ce moment-là le slogan “abroger et remplacer” et ont eu le sentiment qu'ils étaient en partie revenus au pouvoir en promettant aux électeurs qu'ils rempliraient cette promesse.»

Victoire suprême

Dans un premier temps, les Républicains peuvent croire que la justice fera le travail à leur place. Le 28 juin 2012, les médias ont les yeux fixés sur la Cour suprême, qui doit trancher sur le sort de la loi à quelques mois de l'élection présidentielle. Quelques minutes après que le président de la Cour, John Roberts, nommé à son poste par George W. Bush, a commencé à lire la décision, CNN et Fox News lâchent la bombe: la principale mesure du texte, l'obligation faite aux ménages de s'assurer, est jugée illégale au regard du pouvoir offert au Congrès de légiférer sur les activités commerciales.

Les opposants à l'Obamacare jubilent, mais les deux chaînes ont dégainé trop vite: quelques minutes plus tard, le même Roberts précise que la mesure est en revanche légale au regard du pouvoir du Congrès de lever des impôts.

Le moment où, le 28 juin 2012, Fox News a cru que l'Obamacare était déclaré inconstitutionnel.

Voilà l'Obamacare sauvé, et Roberts devenu le héros inattendu de la gauche américaine et la bête noire des conservateurs. Les Républicains, eux, reviennent à l'étape législative: pour abroger la loi, il faudra un vote du Congrès. Des dizaines de fois, la Chambre des représentants propose une réforme ou une abrogation. À l'automne 2013, le désaccord entre les deux partis sur le financement du système de santé provoque même un shutdown, une suspension des activités du gouvernement fédéral, pendant deux semaines.

Durant ce débat, le sénateur du Texas Ted Cruz, futur rival de Trump pour l'investiture républicaine, occupe la tribune pendant plus de vingt-et-une heures en lisant tout et n'importe quoi, dans la plus pure tradition de l'obstruction parlementaire: des paroles de chansons country, des histoires pour enfants à l'intention de ses deux petites filles installées devant la télévision... Mais cette opposition reste largement «symbolique» car Obama garde de toute façon le droit de veto pour sauver sa réforme, ce qu'il ne manque pas de faire en janvier 2016 quand le Congrès soumet à sa signature un énième projet.

«Le président est passager de ce train»

 

La victoire de Donald Trump, quelques mois plus tard, place définitivement les Républicains devant leur responsabilité, celle de satisfaire la promesse présidentielle de raser presque gratis: «L'Obamacare va être abrogé et remplacé, vantait-il pendant la primaire républicaine. Vous allez vous retrouver avec une assurance santé géniale pour une fraction du coût actuel, et cela va se produire immédiatement après notre arrivée au pouvoir. D'accord? Immédiatement. Rapidement. Vite.»

Si dès le premier jour de sa présidence, Trump signe un décret, largement symbolique, commençant le travail de sape, il s'investit moins qu'Obama dans la recherche d'une majorité, provoquant des critiques du camp conservateur. «Le président est passager de ce train. Il ne le conduit pas, il n'en connaît pas grand chose et on l'a surtout vu crier des instructions depuis le wagon de queue d'une façon qui n'aide pas vraiment», cinglait fin juin l'ancien conseiller républicain John Feehery. «On peut dire ce qu'on veut de Barack Obama, il avait fait tapis, était prêt à faire ou dire n'importe quoi pour faire passer la réforme. Un vrai combattant», ajoutait cette semaine le chroniqueur conservateur David Harsanyi.

Les Républicains pris au piège

Une première version de la réforme, élaborée en mars, est abandonnée en quelques semaines faute de majorité. Une deuxième, votée de justesse par la Chambre des représentants, est ensuite critiquée par Trump lui-même, qui la juge «méchante» et se réjouit d'avance de sa réécriture par le Sénat... Si on lit souvent dans la presse le mot «Trumpcare», celui-ci est trompeur, estime Philip Rocco, professeur de sciences politiques à l'université de Marquette (Wisconsin) et coauteur du livre Obamacare Wars. Federalism, State Politics, and the Affordable Care Act:

«Quand le nom Trump est utilisé dans un adjectif, comme “Trumponomics” ou “Trumpcare”, cela ne signifie rien en termes de politiques publiques. Si on enfermait Trump dans une pièce pour réfléchir au sujet, je ne sais vraiment pas à quel résultat il arriverait. Il était prêt à signer n'importe quel texte que le Congrès lui aurait envoyé. Il semble tracer des lignes dans le sable, mais ces lignes ne sont pas vraiment claires: quand vous n'avez pas d'idée de ce que vous voulez, il est très difficile de négocier.»

Si l'inefficacité de Trump sur le sujet est aussi patente, c'est que les Républicains se retrouvent dans une situation complexe. Leur base de donateurs est très impliquée dans l'abrogation, à l'image des célèbres frères Koch, dont le réseau de donateurs a prévu d'investir 300 à 400 millions de dollars lors de l'année électorale à venir, mais réclame en échange une réforme substantielle. À l'inverse, le soutien à l'Obamacare a eu tendance à augmenter ces derniers mois, dépassant désormais régulièrement les 50% et obtenant le ralliement d'une fraction croissante des Républicains.

«J'ai voté pour vous. Ne me laissez pas mourir»

 

Les manifestations contre l'abrogation se sont multipliées et les élus hésitants se sont vus bombarder de coups de fil. En Floride, en début d'année, un élu républicain a été interpellé dans ces termes lors d'une réunion publique: «Je suis un électeur indépendant et j'ai voté pour vous. Ne me prenez pas la vie. Ne me laissez pas mourir.» L'écrivain J.D. Vance, figure montante de ces Républicains en rupture avec l'establishment conservateur, estimait lui cet été qu'une réforme de la santé qui consisterait essentiellement à couper dans les programmes étatiques à destination des plus pauvres ne serait «pas conservatrice, mais de l'incohérence se faisant passer pour de la pureté idéologique».

Ces divergences s'incarnent parfaitement dans les déchirements de la courte majorité (52 sièges sur 100) républicaine au Sénat. «L'aile droite du parti préférerait simplement abroger le maximum de dispositions possible de la loi mais les membres de l'aile modérée, et ceux qui représentent des circonscriptions électoralement fragiles, ont peur que cela ne prive un trop grand nombre d'Américains d'allocations santé et de régulations qui sont devenues populaires», analyse David A. Hopkins.

Les propositions de réforme suscitent ainsi à la fois le rejet du sénateur du Kentucky Rand Paul, qui réclame l'abrogation pure et simple, et de ses consœurs Lisa Murkowski et Susan Collins, qui craignent une hausse des cotisations ou une baisse des prestations de leurs électeurs de l'Alaska et du Maine. Et au milieu, l'ancien candidat à la Maison-Blanche John McCain se montre très critique envers la façon hâtive et secrète dont les discussions ont lieu. Et l'a fait savoir au moment décisif, cet été.

«Une voix près, nous sommes passés à une voix près»

«Dans une démocratie libérale, nous sommes passés à un vote près d'un texte de loi qui bénéficie du soutien de 20 à 30% seulement de la population. Cela devrait faire s'interroger sur le fonctionnement de la démocratie américaine», pointe Philip Rocco.

Le récit de l'Obamacare s'était nourri du destin d'un sénateur succombant à une tumeur du cerveau; celui de la lutte pour son abrogation a eu pour «héros» un sénateur atteint du même mal. Le 28 juillet, McCain, à qui on venait de diagnostiquer un glioblastome, est revenu à Washington pour prononcer son verdict sur une énième version de la réforme santé, griffonnée sur une table de déjeuner: qu'il vote «non» et le texte serait rejeté, qu'il vote «oui» et il compterait 50 voix pour et 50 contre, permettant au vice-président Mike Pence de fournir le vote décisif.


Fascinés, les médias américains ont disséqué la scène image par image, comme on le ferait d'un panier décisif au basket. À 1h29 du matin, McCain, qui n'a pas répondu à l'appel de son nom quelques minutes plus tôt, pénètre dans l'hémicycle et interpelle du bras le secrétaire de séance avant de tourner le pouce vers le bas: c'est non. Un «Oh!» sonore retentit, des applaudissements crépitent côté démocrate. «Ce moment a vraiment constitué le baiser de la mort pour les tentatives républicaines de réformer le système de santé cette année», tranche David A. Hopkins. «Ce qui s'est passé en juillet a probablement été le moment le plus important car, jusque là, la plupart des gens pensaient que l'Obamacare serait sûrement abrogé», renchérit David Super.

Ce vote d'un de ses meilleurs ennemis au sein du parti républicain, Trump ne l'a pas digéré. «Nous sommes passés à une seule voix de la victoire après que tout le monde a crié sur tous les toits “abroger et remplacer” pendant sept ans. Une voix près. Une voix près. Nous sommes passés à une voix près, soliloquait-il mi-août lors d'un discours à Phoenix, sur les terres de McCain, quelques jours après l'attentat suprémaciste de Charlottesville. [...] Je ne citerai aucun nom. Très présidentiel, n'est-ce pas? Très présidentiel.»

Un mois plus tard, le président continue de réécrire l'histoire de ses efforts infructueux et de tempêter contre les «soi-disant Républicains». Il s'amuse même parfois ironiquement, en privé, à imiter le geste du pouce en bas.

Jean-Marie Pottier
Jean-Marie Pottier (940 articles)
Rédacteur en chef, responsable de la newsletter politique «Le Jour d'après». Auteur de «Indie Pop 1979-1997» et «Ground Zero. Une histoire musicale du 11-Septembre» (Le Mot et le Reste).
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