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Comment chiffrer les violences obstétricales en France?

Jean-Yves Nau, mis à jour le 27.07.2017 à 8 h 15

Le nombre d'épisiotomies, ces incisions du périnée à l'accouchement, est-il aussi important que ce que la secrétaire d'État Marlène Schiappa a avancé au Sénat? Non, contestent les gynécologues-obstétriciens et l’Ordre des médecins. Une polémique qui éclaire l'absence de décompte.

Marlene Schiappa à l'Elysée, le 19 juillet 2017 | Martin BUREAU / AFP

Marlene Schiappa à l'Elysée, le 19 juillet 2017 | Martin BUREAU / AFP

Ce sera peut-être, somme toute, une controverse constructive que celle déclenchée par Marlène Schiappa. Elle commence le 20 juillet lorsque la secrétaire d’État à l’égalité entre les femmes et les hommes est auditionnée par la délégation aux droits des femmes du Sénat.

«En France, on a un taux d’épisiotomies à 75 %, alors que l’OMS préconise, je crois, d’être autour de 20-25 % déclare-t-elle alors (à neuf heures cinquante minutes sur la vidéo de l’audition). Il y a des pratiques obstétricales non consenties avec notamment des violences obstétricales, semble-t-il, particulièrement sur les femmes étrangères, sur les femmes très jeunes, et sur les femmes handicapées. Ce sont des sujets sur lesquels nous avons un gros travail à mener.»

Quatre jours plus tard, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) proteste publiquement contre ce qu’il juge être des «informations fausses». «Non, madame la secrétaire d’État, les obstétriciens ne maltraitent pas leurs patientes et entendent à leur tour ne pas l’être par une secrétaire d’Etat mal informée»écrit le Pr Israël Nisand, président du Collège.

«Vos chiffres sur les épisiotomies sont faux, affirmait le CNGOF dans une lettre ouverte. La dernière évaluation officielle et publique réalisée en 2010 rapportait 27%, avec une réduction de moitié depuis le décompte précédent qui était de 55 % en 1998. Lorsque vous parlez de violences obstétricales, vous maltraitez notre profession dans son ensemble.»

Puis, le lendemain, dans un communiqué de presse assez inhabituel, le Conseil national de l’Ordre des médecins dit «regretter» les propos de Mme Schiappa «sur les violences obstétricales» qui font «le relais de propos visant à discréditer les gynécologues et obstétriciens français».

«La dernière enquête nationale périnatale, menée en 2010, faisait ainsi état d’un recours à l’épisiotomie dans 27% des accouchements, une baisse importante par rapport au décompte de 1998, qui s’élevait à 47%. Plus généralement, l’Ordre des médecins s’interroge sur l’accusation faite par Madame Schiappa selon laquelle ‘’les femmes étrangères, les femmes très jeunes et les femmes handicapées’’ seraient plus particulièrement victimes de violences obstétricales, accusation qui ne semble être corroborée par aucune étude publiée à ce jour.»

Le Conseil national de l’Ordre des médecins disait aussi regretter que la secrétaire d’Etat ait «sans se rapprocher au préalable de professionnels qui auraient été en mesure de lui apporter des informations mises à jour et documentées», «attaqué l’ensemble d’une profession dont la bientraitance envers les femmes est la tâche quotidienne». Et les responsables de l’institution ordinale de demander à la secrétaire d’Etat d’être reçus pour «évoquer ce qu’est aujourd’hui la réalité de l’exercice des gynécologues et obstétriciens en France».

«Apporter une réponse aux femmes»

La réponse de Marlène Schiappa ne se fait pas attendre«Les disparités de ressentis sont réelles entre les femmes et les obstétriciens, qui consacrent leur vie à la santé des femmes. Il n’appartient pas au gouvernement de dire quelle est la réalité des chiffres, mais d’apporter une réponse aux femmes qui font part de leurs souffrances.

La considération qui est évidemment due aux professionnels de santé, en première ligne, ne doit pas entraver la nécessité de lever des sujets tabous comme les violences obstétricales.».

Pour justifier les chiffres qu’elle a donnés au Sénat, elle cite un extrait d’un document datant de 2013 émanant du CIANE, le collectif inter associatif autour de la naissance, soulignant l'absence de chiffres représentatifs car certaines maternités ne les diffusent pas:

«Il est tout à fait regrettable que les taux d’épisiotomie ne soient pas publiés par maternité. Les chiffres publiés par les maternités sont tous en-dessous, voire très en-dessous de la moyenne nationale, et les établissements qui les publient sont ceux qui ont de faibles taux.»

Elle précise que, dans son enquête sur les accouchements, le CIANE faisait état, pour la période 2010-2013, de 47% d’épisiotomies pratiquées chez les femmes accouchant d’un premier enfant (dont 85% sans consentement demandé). «Depuis 2005, ce taux est en baisse, grâce notamment aux recommandations du CNGOF», reconnaît toutefois Mme Schiappa. Cette dernière cite ensuite une étude de l’association réseau Maman travaille  (dont elle est la fondatrice). Il s’agit d’une étude «menée sur 983 mères en 2013» qui «relevait que 75% d’entre elles disaient avoir subi une épisiotomie». Où l’on retrouve le chiffre cité lors de l’audition au Sénat.

«Le tabou de l’épisiotomie n’est levé que depuis quelques années» ajoute Schiappa, soulignant que l’OMS estime qu’«un taux supérieur à 20% relève d’une déformation culturelle» et que «de très nombreux témoignages de femmes handicapées victimes de violences obstétricales» ont été rapportés par l’association «Femmes pour le dire, Femmes pour agir, qu’elle avait reçue le 17 juillet. Pour toutes ces raisons, elle a saisi le Haut Conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes qui devra «produire un rapport permettant un état des lieux pour objectiver le phénomène, le quantifier et identifier les problématiques». Quant aux gynécologues-obstétriciens, «ils y seront bien évidemment largement associés».

Il ne fait aucun doute que le taux de 75% d’épisiotomies avancé par la secrétaire d’Etat ne correspond à aucune réalité statistique. «Cet acte médical réalisé à l’hôpital fait partie des indicateurs étudiés dans les enquêtes nationales périnatales (Epopé) réalisées par l’Inserm», rappelle Le Monde. Et précise les derniers chiffres disponibles font état de «26,8 % d’épisiotomies lors des accouchements par voie basse en 2010, avec une nette différence entre les femmes venant pour une première naissance (primipares), avec 44,4 % d’épisiotomies, et les suivantes (multipares), à 14,2 %».

Les disparités entre les chiffres et le ressenti

Toutes les données convergent pour dire qu’en France, depuis vingt ans, cette pratique est en réduction constante, un phénomène dû à la diffusion des résultats d’études réévaluant progressivement à la baisse les bénéfices attendus de ce geste chirurgical –notamment pour réduire la fréquence des déchirures du périnée et des incontinences urinaires. C’est ainsi qu’en 2005 le CNGOF a adopté des recommandations encourageant une pratique «restrictive», avec l’objectif de descendre sous le seuil de 30%. Objectif désormais globalement atteint mais qui peut toutefois masquer de grandes différences entre les praticiens obstétriciens.

Reste, au-delà de l’erreur manifeste de chiffre, la réalité des «disparités de ressentis entre les femmes et les obstétriciens, qui consacrent leur vie à la santé des femmes» pour reprendre la formule de la secrétaire d’Etat. Aucune donnée statistique ne vient étayer les propos de Marlène Schiappa sur les «violences obstétricales» dont seraient plus particulièrement victimes «les femmes étrangères, les femmes très jeunes, et les femmes handicapées». Pour autant on ne peut passer sous silence la somme des témoignages faisant état de souffrances, de déficit d’information et, plus généralement, de très mauvaises relations entre les parturientes et l’équipe médicale. Des témoignages récemment réunis par le magazine Elle auquel le Pr Israël Nisand a répondu, notamment sur la question du consentement et de l’information préalable des femmes:

«Depuis 2002 et la loi Kouchner, il est illégal de faire un acte non urgent sans le consentement de la patiente. Une patiente qui peut démontrer en justice qu’on ne lui a pas demandé son consentement libre et éclairé gagne son procès et des dommages et intérêt. Dans les faits, il n’y a pratiquement pas de plainte portant sur l’absence de consentement.

«Cela ne veut pas dire que le consentement est toujours sollicité, mais que les femmes n’utilisent pas les voix judiciaires pour obtenir gain de cause. Il faut qu’elles le fassent davantage. Quant à la préparation, il y a mille scénarios de complications lors d’un accouchement, vous voulez que l’on en fasse le catalogue ? Si on le faisait, bien que ce soit infaisable, les femmes arriveraient dans un état d’inquiétude pas possible. C’est pourquoi il est convenu entre nous, professionnels de la naissance, de n’aborder que les éléments les plus habituels des complications. Par exemple, la nécessité de faire une césarienne qui peut arriver à tout moment.»

Développer une méthodologie originale

Et maintenant? Le Haut Conseil à l’Egalité entre les femmes et les hommes parviendra-t-il à faire la part entre ce qui serait des «violences» volontairement perpétrées par les soignants ou d’un déficit majeur d’écoute et de dialogue avec les femmes? Comment établir, avec la plus grande objectivité, la réalité et la complexité de qui est aujourd’hui réuni sous l’appellation «violences obstétricales»?

Il faudra que ce Haut Conseil parvienne à développer une méthodologie originale incluant les faits, objectifs et chiffrés, mais aussi les ressentis, par définition subjectifs. Dans la première catégorie, le taux des épisiotomies (qui peut sans doute, en France, être encore être réduit) et les procédures en vigueur d’information des patientes. Dans la seconde, le recueil et la hiérarchisation des différentes plaintes exprimées par les parturientes. Il s’agira de décrire et de comprendre au mieux la réalité quotidienne des liens établis dans les services de gynécologie-obstétrique et les maternités. Les soignants et les associations spécialisées pourraient ainsi trouver des solutions pratiques permettant de meilleures écoutes et des prises en charge améliorées.

Reste la question de fond, trop brièvement évoquée au Sénat par Marlène Schiappa. Peu après avoir cité les chiffres qui ont déclenché la polémique, elle élargissait son propos, et renvoyait au sujet plus global de l’acceptation tacite de la douleur par les femmes: «Nous vivons dans une société qui nous a conditionnées à la douleur, en disant qu’elle était normale et qu’il fallait l’accepter. Je pense que c’est un combat culturel que nous devons mener». 

Jean-Yves Nau
Jean-Yves Nau (788 articles)
Journaliste
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