Parents & enfants

L'accouchement à domicile est-il une hérésie?

Béatrice Kammerer, mis à jour le 11.07.2017 à 7 h 01

Le 29 juin a eu lieu un nouveau procès de sage-femme ayant pratiqué des accouchements à domicile. Les sages-femmes dénoncent une chasse aux sorcières, soutenues par leurs parturientes. Est-il légitime que l'accouchement à domicile fasse à ce point polémique?

Lors d'une manifestation en faveur du droit à l'accouchement à domicile, Octobre 2013 à Lille. PHILIPPE HUGUEN / AFP

Lors d'une manifestation en faveur du droit à l'accouchement à domicile, Octobre 2013 à Lille. PHILIPPE HUGUEN / AFP

Le 29 juin dernier, une sage-femme pratiquant les accouchements à domicile (AAD) était à nouveau sommée de s'expliquer devant une chambre disciplinaire du conseil de l'Ordre. S'il est difficile d'établir le nombre exact de procédures de ce type engagées ces dernières années, il est non moins aisé de noter leur récurrence. A chaque nouvelle comparution, la même confusion: une faute professionnelle souvent difficile à établir, des faits reprochés parfois dérisoires, des sanctions régulièrement exemplaires, et une forte mobilisation des parents pour soutenir la sage-femme. Autant d'éléments qui poussent les militants de l'AAD à dénoncer une «chasse aux sorcières» lancée contre cette pratique qui, bien que légale, n'en est pas moins considérée comme une transgression institutionnelle, scientifique, et culturelle par les pouvoirs publics.

Accoucher à l'hôpital: une liturgie française

Quand on parle d'AAD, difficile de ne pas convoquer les images du passé. En effet en France, c'est au XXème siècle que l'accouchement hospitalier a peu à peu pris le pas sur l'accouchement à domicile: selon l'historienne Marie-France Morel, elles n'étaient encore que 53% en 1952 à accoucher à l'hôpital contre 85% en 1962. En 2005, l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) ne les évaluait plus qu'à 0,4% de l'ensemble des naissances, ce chiffre incluant les accouchements inopinés, non programmés à domicile. Qu'au début du XXème siècle, les femmes accouchaient peu à l'hôpital n'a rien de surprenant: seules les futures mères pauvres, célibataires ou sans domicile (les trois étant souvent liés) y cherchaient secours… à leurs risques et périls. Car l'hôpital était loin d'être une panacée: en 1856, il était 19 fois plus risqué d'accoucher à la maternité de Port Royal que dans le 12ème arrondissement de Paris où celle-ci était située. En raison d'un manque d'asepsie auquel on ne remédiera qu'après les découvertes de Pasteur durant la deuxième moitié du XIXème siècle, les femmes mouraient en masse d'infections post-natales, les fameuses fièvres puerpérales.

Ce qui peut paraître plus surprenant en revanche, c'est que les femmes aient cessé d'accoucher à la maison lorsque l'hôpital est devenu plus sûr. Au lieu de voir l'un remplacer l'autre, on aurait pu s'acheminer vers une coexistence de plusieurs modèles d'accouchement, selon le caractère pathologique ou physiologique de la grossesse. C'est le choix qu'ont fait les Pays-Bas, où jusqu'en 2005 30% des femmes accouchaient encore chez elles.

Plusieurs hypothèses expliquent en France l'attractivité de l'hôpital après 1950: d'une part, la volonté des femmes d'y chercher les moyens de ne plus souffrir en accouchant (on pense à la péridurale, qui s'est développée à partir des années 1970, mais aussi avant elle à la méthode dite de «l'accouchement sans douleur» diffusée par le médecin Fernand Lamaze). D'autre part, le développement puis l'affermissement en France de mesures de protection maternelle et infantile. Quoiqu'il en soit, pour beaucoup de médecins, il est aujourd'hui impensable qu'une future mère du XXIème siècle se tourne spontanément vers l'AAD.

Croire en l'état biopolitique, prodigue et jaloux

En France, le XIXème siècle marque une rupture dans l'action de l’État. C'est à cette époque que les pouvoirs publics commencent à intervenir activement au cœur de foyers en limitant les prérogatives paternelles au nom de l'éducation et de la santé des enfants.

L'idéal social est alors promu par une série d'interdictions et d'obligations: on pense par exemple à la loi du 22 mars 1941 sur le travail des enfants, celle du 28 mars 1882 sur l'instruction obligatoire ou encore celle du 24 juillet 1889 sur la déchéance de puissance paternelle en cas de mauvais traitement. Cette évolution se poursuit au début du XXème siècle alimenté par une natalité en berne, une mortalité infantile toujours élevée et de nombreuses revendications sociales en faveur d'une meilleure protection des mères pendant la grossesse.

De cela découle un ensemble de dispositifs ayant pour but de promouvoir la santé des mères et des enfants, mais qui induisent parallèlement une nouvelle forme de contrôle des corps et des comportements, ce que le philosophe Michel Foucault a nommé l'Etat biopolitique. Fabrice Cahen, historien et chercheur à l'Ined, va même jusqu'à évoquer un véritable «gouvernement des grossesses» mis en place dès 1945, avec la généralisation de la sécurité sociale et la création de la Protection Maternelle et Infantile (PMI) qui instaure le principe d'un suivi prénatal obligatoire.

Dès lors, il ne s'agit plus seulement de proposer des consultations gratuites, mais de réserver le versement des allocations aux futures mères qui acceptent de déclarer leur grossesse avant 3 mois (pour prévenir les avortements), de se rendre aux trois consultations de suivi de grossesse comprenant un dépistage de la tuberculose et de la syphilis, ainsi que de recevoir à domicile la visite d'une assistante sociale ayant pour but de délivrer des conseils d'hygiène. Autant d'éléments qui ont pu promouvoir peu à peu la médicalisation de la grossesse.

Rituels technologiques

De son côté, l'hôpital a aussi entrepris dès le début du XXème siècle d'améliorer sa réputation. Petit à petit, il cesse d'être vu comme un mouroir pour devenir un lieu de modernité et de haute technologie. Un élément crucial fut le développement de l'antibiothérapie qui, entre 1925 et 1945, permit de diviser par 4 la mortalité maternelle.

D'autres évolutions technologiques suivront dans la deuxième moitié du XXème siècle et contribueront à extraire l'obstétrique du bas de la hiérarchie médicale à laquelle elle était confinée. Dans son livre Sociologie de l'accouchement paru en 2007, la sociologue Béatrice Jacques rappelle comment les progrès de l'imagerie médicale, de l'anesthésie, ou encore de la procréation médicalement assistée, ont permis de faire du gynécologue-obstétricien une profession particulièrement prestigieuse, promettant rien de moins que de réduire à néant les aléas de la procréation et de la naissance. Autant d'éléments qui ont pu cultiver dans cette profession, un sentiment de toute-puissance: «Aider à mettre au monde, être le «passeur» de vie, participer à la naissance 'un nouvel individu: la rhétorique attachée à la profession obstétrique est particulièrement tournée vers la création, la révélation, mais en même temps toujours aussi proche du sacré et de l'indicible. […] La technologie joue ici un rôle fondamental. La capacité de voir par la médiation de la machine augmente le sentiment de toute-puissance, lui conférant une part singulière dans l'engendrement et la connaissance du corps humain.»

Dès lors se développe un nouveau regard sur l'accouchement, le recours à la technologie devenant pour tout-e-s synonyme de réduction des risques. Ce nouvel espoir n'induit pourtant pas qu'une valorisation de l'hôpital, mais contribue également à asseoir l'hégémonie des obstétriciens, détenteurs de la technique instrumentale sur les sages-femmes, représentantes de la technique manuelle.

La sage-femme ou le médecin

Les tensions entre les professions de sages-femmes et d'obstétriciens sont multiséculaires. Si elles n'ont cessé de se reconfigurer au fil des évolutions sociales et de l'affirmation des identités professionnelles, elles sont non moins héritières du passé et profondément marquées par les anciennes dichotomies sexistes qui associaient les femmes à la nature et à la passivité, et les hommes à la culture et à l'action.

L'historien Jacques Gélis a été l'un des premiers à s'intéresser à l'histoire de la naissance. Dans son livre, La sage-femme ou le médecin, paru en 1988, il rappelle comment au XVIIème siècle, les accoucheuses traditionnelles ont été peu à peu mises sous tutelle de l’État pour devenir des sages-femmes. En gagnant le droit à être rémunérées par les municipalités (et plus seulement indemnisées aléatoirement ou payée en nature comme les matrones) elles devenaient «professionnelles» et devaient légalement être rattachées à une corporation. Le choix fut fait de les placer sous l'autorité des chirurgiens, qu'elles étaient tenues d'appeler en cas d'accouchement anormal.

En janvier dernier, l'historienne Nathalie Sage-Pranchère s'est penchée sur la manière dont s'était construite l'identité professionnelle des sages-femmes. Son livre est le récit d'un paradoxe: alors que les sages-femmes ont été désignées à la fin du XVIIIème siècle par les pouvoirs publics comme le corps professionnel le plus à même d'assurer l'encadrement médical des naissances –car les plus capables, par leurs origines modestes et leurs attaches locales, de gagner la confiance des milieux populaires– elles voient pourtant leurs compétences mises sous tutelle des médecins. Selon l'article 33 de la loi du 19 ventôse an XI (1803) qui définit le métier de sage-femme et rend illégale la pratique des matrones:

«[l'accoucheuse ne peut] employer les instruments, dans les cas d'accouchements laborieux, sans appeler un docteur ou un médecin ou un chirurgien anciennement reçu.».

Les sages-femmes y perdent même par ce texte la tolérance jusque là admise en cas d'urgence. Pour autant, ces deux professions ont pu perdurer jusqu'à nos jours sans qu'aucune n'occulte totalement l'autre. A ce propos, qui se souvient encore qu'il existait jusqu'en 1972 aux côtés des maternités gérées par des médecins, des maternités sans bloc opératoire et entièrement gérées par les sages femmes? Depuis 300 ans, la ligne de démarcation semble toujours la même: aux sages-femmes la physiologie; aux médecins, la pathologie. Encore faut-il pouvoir distinguer l'une de l'autre.

Pour la gloire de la science et le salut du médecin

Comme le rappelle Béatrice Jacques, les soignants se sont vu attribuer une nouvelle mission depuis les années 1980: non plus seulement soigner la pathologie mais aussi la prévenir, aussi précocement que possible. Ceci a promu une nouvelle représentation de l'accouchement: «[Pour ces médecins] le normal ne peut être défini qu'après avoir exclu toute présence de pathologies. Le passage du pathologique vers la normalité ne peut se faire qu'après tout un travail médical de dépistage.».

De là, découle un paradoxe: un accouchement ou une grossesse ne pourra être considéré-e comme ne nécessitant aucune intervention médicale qu'après avoir fait l'objet d'une intervention médicale. Plus encore, Béatrice Jacques note une «inflation constante» des exigences à satisfaire pour s'extraire de la catégorie des grossesses à risques: «Différents facteurs d'ordre professionnel (évolution des connaissances), d'ordre social (poids du médico-légal) facilitent le passage du normal au pathologique, du bas risque au haut risque. La nosographie [ndlr: classification des maladies] est de plus en plus labile, mais dans un seul sens.».

A cela s'ajoute l'immense attente des parents, celle d'avoir un bébé «parfait», qu'ont nourri les progrès de l'obstétrique et la confiance en eux des médecins. Béatrice Jacques les analyses en ce termes:

«On a un double sentiment qui se développe à l'égard du professionnel de santé: une croyance forte dans les possibilités techniques qu'il représente, sans cesse améliorées par la science mais qui, en retour, rendent inacceptable l'erreur, la faute médicale individuelle.».

«Tout se passe comme si le risque médico-légal encouru par le médecin était plus fort que le risque pour le patient»

Béatrice Jacques

Se mettent alors en place un certain nombre d'interventions inutiles, les examens auxquels les médecins consentent pour rassurer les parents, ceux qu'ils réalisent pour être certains qu'on ne leur reprochera rien, auxquels s'ajoutent ceux qui ont la force de l'habitude et qui apparaissent comme autant de rituels réconfortants: «On assiste ici à une inversion de l'idée de risque. Tout se passe en fait comme si le risque médico-légal encouru par le médecin était plus fort que le risque pour le patient. Plus que le fœtus ou sa mère, c'est d'abord le corps médical qu'il s'agit de protéger contre les accusations d'erreurs, de non-information.».

Un blasphème de raison

Il serait pourtant erroné de penser que les partisans de l'AAD ne souhaitent pas la minimisation des risques. Majoritairement issus de milieux favorisés, économiquement et culturellement, ils sont loin d'être des adeptes du fatalisme, bien au contraire. Souvent très renseignés et très au fait des innovations médicales, ces parents là ont tout simplement une autre manière d'envisager la sécurité maximale:

«Le respect de la physiologie, l'écoute de l'individu, une prise en charge personnalisée sont considérés comme autant de garanties contre l'apparition de pathologies. Ainsi, le lieu même de l'hôpital est présenté comme un facteur de risques», rappelle Béatrice Jacques. (Et pour bien comprendre ce positionnement, on peut se référer à cette hilarante petite vidéo).

Entre ces deux paradigmes du risque, force est de constater que la science a bien du mal à trancher. En 2013, la collaboration Cochrane, organisation indépendante chargée de recenser et de diffuser les preuves scientifiques de bonne qualité, concluait à propos de l'accouchement à domicile: «Des études observationnelles de plus en plus fiables suggèrent que l'accouchement planifié à l'hôpital n'est pas plus sûr que l'accouchement planifié à domicile assisté par une sage-femme expérimentée avec la collaboration d'un soutien médical, mais peut conduire à un plus grand nombre d'interventions et à davantage de complications. Il n'existe cependant pas de preuves solides issues d'essais randomisés en faveur de l'accouchement planifié à l'hôpital ou de l'accouchement planifié à domicile pour les femmes enceintes à faible risque.».

Régulièrement, la presse relaye pourtant de nouvelles études sur le sujet, tantôt en faveur de l'accouchement à domicile, tantôt en sa défaveur. Chaque fois, l'indignation des uns et l'enthousiasme des autres sont au rendez-vous. Pourtant, les biais scientifiques sont nombreux et pas toujours surmontables. Pour étudier convenablement les AAD, il faut pouvoir exclure tous les accouchements inopinés tout en n'occultant pas ceux qui, bien que programmés à domicile, seront finalement transférés à l'hôpital. Il faut également être en mesure de comparer les accouchements à domicile à la seule fraction des accouchements à l'hôpital qui présentent un faible équivalent. Réciproquement, l'analyse des risques et des bénéfices gagnerait à inclure en plus des indicateurs classiques de mortalité et morbidité, des éléments portant sur le vécu psychologique des femmes (dont on sait qu'un certain nombre souffrira de syndrome de stress post-traumatique), l'établissement du lien d'attachement parent-enfant, ou encore la réussite d'un projet d'allaitement. Enfin, il est à noter que les performances de l'AAD semblent particulièrement sensibles à l'efficacité des soignants, ce qui en ferait une pratique difficile à évaluer d'un pays à l'autre «toute chose égale par ailleurs».

Heureux les libres penseurs

Reste qu'aux yeux des pouvoirs publics, l'AAD représente une triple transgression: à l'égard de la culture française de l'accouchement, qui a renvoyé dans le passé l'idée même d'accoucher hors de l'hôpital; à l'égard du modèle de prévention des risques dominants chez les soignants, pour qui à conséquence égale il est plus supportable d'être intervenu que d'avoir laissé faire; ainsi qu'à l'égard de la volonté interventionniste et protectrice de l’État, qui doit composer non sans accrocs avec des choix individuels parfois divergents.

Car c'est bien cette petite révolution qui est en marche depuis les années 1970 et qui dépasse largement le cadre de l'accouchement. Dans un article de 2014, les anthropologues Eve Bureau et Judith Hermann-Mesfen ont montré comment le modèle paternaliste de l'interaction médecin-patient avait été peu à peu être remis en question dans la deuxième moitié du XXème siècle pour laisser place à une «démocratie sanitaire» basée sur la collaboration. Dès lors, les patients aspirent à être partie prenante des décisions médicales, à voir respecté leur droit à l'information impartiale et au consentement éclairé, ainsi qu'à voir pris en compte leur vécu et leur bien-être comme des indicateurs de bonne santé aussi importants que les constantes biologiques.

Dans le domaine de l'accouchement, on peut constater l'émergence de ces revendications en analysant l'évolution du discours sur l'accouchement à domicile dans le best-seller de la périnatalité J'attends un enfant de Laurence Pernoud. Voici un aperçu du petit comparatif que je me suis récemment amusée à faire:

«l'édition de 1973 tient pour acquis que les femmes ne souhaitent pas accoucher chez elles: "Il y a de fortes chances pour que vous ne vous posiez pas la question […] Accoucher à domicile ne présente aujourd'hui plus qu'un avantage: il est d'ordre sentimental et psychologique". Dans l'édition de 1983, elle se montre moins assurée: "La question revient à l'ordre du jour à l'époque du retour à la nature […] Accoucher dans son cadre et dans sa famille est tentant, mais ce n'est pas prudent.". En 1990, la crainte de la surmédicalisation fait désormais partie des préoccupations sociales: "Depuis quelques années cependant des jeunes couples désirent que leur enfant naisse à la maison: ils souhaitent une ambiance plus chaleureuse qu'à l'hôpital où ils trouvent la médicalisation excessive et la technique envahissante." […] En 1999, la transition est actée: "On ne peut donc envisager une naissance à la maison qu'avec une médecin ou une sage-femme très expérimentés, en qui on a une confiance totale, qui n'acceptera de faire l'accouchement que si toutes les conditions d'un bon déroulement sont requises."»

Sauver les brebis égarées

Difficile donc, pour les pouvoirs publics, d'interdire les accouchements à domicile sans atteindre les libertés fondamentales des mères. Cette friction entre volonté politique et choix individuel a d'ailleurs fait l'objet par deux fois d'un jugement de la Cour Européenne de Droits de l'Homme: en 2010, elle avait donné gain de cause à une mère hongroise n'ayant pu accoucher à domicile comme elle le souhaitait, avant de rejeter en 2016 une demande similaire de requérantes tchèques, estimant que l'interdiction faite aux sages-femmes de venir en aide aux mères en demande d'AAD ne contrevenait pas aux Droits de l'Homme.

Ainsi, en France comme ailleurs, l'objectif de limiter le recours à l'AAD se traduit surtout par des actions d'entrave, la principale ayant été l'obligation faite aux sages-femmes de souscrire depuis 2002 une assurance professionnelle. Si la démarche est légitime et s'inscrit à la fois dans une volonté d'amélioration du service et de protection des soignants face à la judiciarisation de la santé, ses modalités, elles, ont été largement contestées. En cause: des primes d'assurance d'un montant exorbitant au regard des revenus moyens dans cette profession, à la charge exclusive des sages-femmes (contrairement aux praticiens exerçant en milieu hospitalier qui sont assurés par leur établissement), et qui de surcroît ne prend pas en compte la sécurité apportée par la prise en charge exclusive des patientes à bas risque.

Du fait de son caractère difficilement applicable, cette obligation d'assurance n'avait été que peu respectée jusqu'en 2011 où la Cour des comptes avait fait un premier rappel à l'ordre. Mais c'est en 2013 que la répression s'est véritablement affermie, sous l'impulsion de l'Ordre des Sages-femmes qui avait reçu la consigne du Ministère de la Santé d'exiger une couverture assurantielle à toutes les sages-femmes pratiquant des AAD sous peine de radiation.

Hors du contexte professionnel, d'autres entraves limitent également ce choix pour les parents. A l'échelle des familles, on retrouve fréquemment dans les témoignages des futures-mères la menace de signalement en PMI pour celles qui auraient évoqué ou mené à bien un projet d'accouchement à domicile, toute distanciation vis à vis du protocole médical pendant la grossesse pouvant être interprété par des soignants zélés comme le risque d'un futur défaut de soins pour l'enfant à naître. À l'échelle médiatique, on ne peut que constater la récurrence et l'impact de discours véhéments à tendance catastrophiste des obstétriciens qui, sans apporter véritablement de nouveaux arguments au débat, renforcent l'idée que le simple fait de se poser la question est déjà un affront au sens commun.

Reste que faciles ou non, légales ou non, diabolisées ou non, nombreuses sont les femmes qui entendent choisir, autant que possible, les modalités de leur accouchement, sans transiger sur la sécurité ni sur l'autonomie. À ces femmes, les pouvoirs publics sont désormais satisfaits de pouvoir proposer d'accoucher en maison de naissance: des lieux peu médicalisés, entièrement gérés par des sages-femmes... mais non moins entièrement inclus dans les hôpitaux et qui ne ressemblent en rien à une maison! Un galvaudage des mots qui a de quoi laisser dubitatif et menace de renvoyer aux calendes grecques le projet qui avait été initialement défendu, celui de pouvoir expérimenter le fonctionnement d'un lieu autonome de haute technologie en matière de physiologie de l'accouchement. Quoiqu'il en soit, les «sorcières» n'ont pas dit leur dernier mot!

Béatrice Kammerer
Béatrice Kammerer (39 articles)
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