Science & santé

L'expression abdominale existe encore et c'est dramatique

Béatrice Kammerer, mis à jour le 17.06.2017 à 10 h 56

Le professeur Israël Nisand, président du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France (CNGOF) a déclaré que les gynécologues en France ne pratiquaient plus l'expression abdominale. Cette pratique délétère, interdite en France depuis 2007, demeure pourtant, et de nombreuses femmes qui en ont souffert en témoignent.

 Internet Archive Book Images via Flickr CC (pas de restriction connue du droit d’auteur)

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Le 12 juin dernier, dans une interview publiée pour le magazine ELLE, le Pr Israël Nisand, président du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens de France (CNGOF) a déclaré: «L’expression abdominale n’a plus lieu. Si elle a lieu, c’est une faute technique et une faute professionnelle grave. Si vous connaissez un seul gynécologue qui a pratiqué l’expression abdominale, je l’appellerai personnellement pour lui dire de ne plus le faire. Mais vous serez en échec, Madame, car vous n’en trouverez pas.»

Une affirmation en forme de défi, une hypocrisie pour les femmes qui ont souffert de ce geste, une marque de condescendance pour celles qui luttent quotidiennement pour faire cesser ces maltraitances et une insulte pour les sages-femmes implicitement accusées d'être responsables de la perpétuation d'une pratique délétère.

Une pratique interdite mais fréquente

L'expression abdominale est une pratique obstétricale très ancienne, qui consiste selon les termes de la Haute Autorité de Santé (HAS) à «appliquer une pression sur le fond de l'utérus, avec l'intention spécifique de raccourcir la durée de la 2nde phase de l'accouchement». En clair, il s'agit d'appuyer sur le ventre d'une femme en travail pour tenter de faire sortir plus vite le bébé. Cette pratique est extrêmement ancienne, très répandue dans les diverses civilisations du monde entier, basée sur le préjugé selon lequel l'utérus pourrait être vidangé comme un ballon. Il n'existe pas de chiffres officiels en France sur l'expression abdominale mais selon l'enquête menée par Collectif Interassociatif autour de la NaissancE (CIANE) entre 2010 et 2016 (20.000 femmes):

«une femme sur cinq affirme qu’on lui a appuyé sur le ventre pour aider l’expulsion du bébé. Parmi les femmes qui ont subi ce geste, environ quatre sur cinq indiquent qu’on n’a pas recherché leur consentement.»

Pour répandue qu'elle soit, la Haute Autorité de Santé (HAS) en fait non moins, depuis janvier 2007, une pratique à proscrire. Jugée inutile et dangereuse, il n'existe aujourd'hui aucune indication médicalement validée pour la réaliser. Pour éviter toute confusion, la HAS a listé de manière exhaustive dans ses recommandations les manœuvres proches de l'expression abdominale qui restent autorisées pour les soignants: c'est le cas par exemple de la manœuvre de Mac Roberts, utilisée lorsque les épaules du fœtus restent coincées dans le bassin maternel et qui consiste en une pression exercée juste au dessus de l'os pubien; de l'expression abdominale lors des césariennes; du massage utérin pendant la délivrance du placenta; ou encore de l'expression abdominale dans le cas très particulier où la tête du fœtus en siège est retenue dans le bassin. En outre, la HAS exige que ce geste, s'il est pratiqué malgré ses recommandations, soit consigné dans le dossier médical de la patiente.

Le point sur les données scientifiques

Les résultats de la collaboration Cochrane, organisation à but non lucratif chargée d'examiner et de recenser les preuves médicales de bonne qualité, sont formels: l'expression abdominale ne présente aucun intérêt. Dans une synthèse de 2014 reprise par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Cochrane avait noté le manque d'études randomisées sur le sujet, les seules à pouvoir garantir un bon niveau de preuve. En effet, celles-ci restent difficiles à mener dans la mesure où elles exigent de séparer les parturientes en deux groupes de manière aléatoire, un groupe sur lequel on réalise systématiquement des expressions abdominales (même si cela ne semble pas utile), et un autre où on s'abstient absolument (même si les soignants l'estimeraient pertinent). Une seule étude randomisée portant sur 500 femmes et impliquant l'utilisation d'un dispositif gonflable comprimant le ventre des femmes avait pu être prise en compte et ne montrait aucun avantage pour la santé des mères et des enfants. Le 7 mars dernier, une nouvelle synthèse de Cochrane a pu confirmer ce résultat en incluant de nouveaux essais cliniques. Selon ces travaux, l'expression abdominale manuelle ne permettrait d'améliorer ni le taux de césarienne, ni le score d'Apgar des nouveaux-nés, ni la durée de l'expulsion, mais serait en revanche corrélée à davantage de déchirures vaginales. L'expression abdominale avec une ceinture gonflable pourrait quant à elle diminuer légèrement la durée de l'expulsion chez les primipares, mais ne présenterait aucun autre avantage. Elle occasionnerait par ailleurs plus de déchirures graves. Outre les essais cliniques randomisés qu'étudient Cochrane, d'autres éléments de preuve –quoique moins solides– permettent également de suspecter des effets délétères pour l'expression abdominale. C'est le cas en particulier des études rétrospectives, où les liens entre pathologies et causes sont analysées a posterori. Dans ce cadre, l'expression abdominale pourrait causer des lésions des muscles élévateurs de l'utérus, des ruptures utérines, des déchirures périnéales et anales, une diminution du score d'Apgar des nouveaux nés, ou encore des traumatismes physiques chez la parturiente.

Les femmes répondent au Pr Nisand

Suite à la publication de l'interview du Pr Israël Nisand, j'ai lancé un appel à témoignage via Twitter sous le hashtague #stopexpressionabdo invitant les femmes qui avait subi ce geste à prendre la parole:

En seulement 48 heures, plus de 130 femmes m'ont répondu: des témoignages détaillés, parfois en colère, parfois apaisés. Dans presque tous les cas, les femmes témoignent d'un manque d'informations, d'un défaut de consentement, et parfois aussi d'un sentiment de gâchis. La facilité avec laquelle la parole sur les violences obstétricales est régulièrement déniée, minimisée, ou moquée m'oblige à donner quelques précisions quant à ma méthode de traitement de ces données. Sur ces 130 témoignages, j'ai exclu tous ceux qui étaient antérieurs aux recommandations de la HAS (janvier 2007), ceux dont la date était incertaine, les témoignages d'expression abdominale pendant la délivrance du placenta ou pendant un accouchement gémellaire, ceux évoquant une dystocie des épaules ou une manœuvre de Mac Robert, ainsi que tous ceux situés hors de France. Il m'en est resté 82 (dans l'hypothèse farfelue où vous trouveriez cela trop peu, je vous invite à vous reporter aux 15 pages de témoignages qu'a pu également recueillir le CIANE dans le cadre de son enquête précédemment citée). Sur ces 82 témoignages: 38 concernent des situations où les sages femmes ont effectué une expression abdominale seules, en l'absence d'un gynécologue ; 38 où les sages femmes l'ont pratiqué en collaboration avec des gynécologues ; et 6 où les gynécologues ont pratiqué eux-mêmes ce geste. Ainsi, si les expressions abdominales ne sont pas majoritairement réalisées par des gynécologues, ceux-ci sont pourtant loin d'être inexistants. Par ailleurs, leur responsabilité dans la perpétuation de cet acte dangereux ne saurait être annulée au prétexte qu'ils n'ont pas posé les mains sur le ventre des femmes mais simplement demandé – en position hiérarchique haute – aux sages femmes de s'en acquitter. L'ordre donné aux sages-femmes par les gynécologues serait d'ailleurs le scénario majoritaire de réalisation de l'expression abdominale si on en croit les résultats du mémoire de fin d'études de la sage-femme Pauline Denni qui l'évalue à plus de 60% des cas.

A titre d'aperçu, j'ai reconstitué la carte des établissements où les femmes m'ont témoigné avoir subi une expression abdominale depuis 2007, vous pouvez également consulter les données brutes (anonymisées) ici:

«J'étais juste un tube de dentifrice dont on essayait de sortir la pâte restée au fond»

Je laisse enfin la parole aux femmes qui ont accepté de me répondre et attestent que oui, les expressions abdominales sont bel et bien encore pratiquées par des gynécologues, et fréquemment ordonnée aux sages-femmes par les gynécologues.

«Travail super long, péridurale au bout de 17 heures, apparemment je ne poussais pas assez efficacement. Le gynécologue m'a appuyé très fortement sur le ventre sans rien expliquer plusieurs fois. J'avais mal, la respiration coupée et donc plus de difficultés à pousser lorsqu'il le faisait mais je n'ai rien osé lui dire. Tout mon accouchement s'est pour moi mal passé. J'ai mis trop longtemps à m'en remettre.» Morgane

«C'était un cynique, un blasé, sans une once d'humanité. Un qui m'appuie sur le ventre comme un abruti, me laissant un joli hématome pour les 10 prochains jours»

«C'était un cynique, un blasé, sans une once d'humanité. Un qui dit alors que je pousse depuis plus d'une heure comme une dératée que “c'est pas inutile ce qu'elle fait". Un qui m'appuie sur le ventre comme un abruti, me laissant un joli hématome pour les 10 prochains jours. Un qui décide d'utiliser les forceps, malgré mes larmes de colère, de rage, d'épuisement, et de peur. Malgré de véhémentes protestations et mon "je préfère largement une césarienne". Après l'échec des forceps, il a cette petite phrase qui fait que si j'étais en forme et pas complètement à l'agonie, je lui cracherai bien mon venin en pleine tronche: "elle va être contente, elle va l'avoir sa césarienne."» Cynthia

«Les choses se déroulaient sans problème particulier, il paraît même que je poussais bien et que je faisais du bon travail. Il faut croire qu'à un moment ce n'était plus suffisant car le chef gynéco a éjecté la femme qui était à ma droite s'est perché sur son marche pied et a commencé à m'appuyer sur le ventre tout en me donnant des directives pour pousser comme ceci et comme cela. Je n'ai pas vraiment compris l'utilité de la chose […] c'était douloureux et très désagréable. Ce même gynéco a ensuite planté ses mains dans mon vagin, alors qu'il y avait déjà celles de l'interne, pour décider de quel côté faire tourner le bébé». Muriel

«Mon fils n'était pas engagé dans le bassin quand je poussais, il remontait, donc l'obstétricien a dit qu'il fallait "absolument que le bébé sorte". Il s'est mis de tout son poids (environ 100kg) sur mon ventre pour empêcher mon fils de remonter. Je l'ai très mal vécu [...] suite à cela j'ai eu un écrasement du nerf pudendal qui m'a valu de souffrir pendant plus d'un an sans qu'on trouve la cause.» Julie

«Je savais que c'était interdit mais je n'ai pas pu réagir étant en pleine poussée...»

«C'était quand j'ai accouché de mon 2eme enfant (1ere voie basse). Aucune information, je savais que c'était interdit mais je n'ai pas pu réagir étant en pleine poussée... Douleurs ensuite à l'abdomen pendant plus d'un mois et impression d'une grande violence pendant l'acte. Pourtant, l'accouchement se déroulait bien et plutôt vite, j'étais accompagnée par un maïeuticien et mon mari, le bébé allait bien, je poussais depuis moins de 5 minutes quand l'obstétricien est arrivé pour faire ça.» G.

«Ma fille était bloquée dans le bassin lors de l'expulsion, j'ai eu un recours aux spatules et une épisiotomie. Ma fille ne sortant toujours pas, le gynécologue a demandé à la sage femme d'appuyer fortement sur mon ventre (elle l'a fait en s'excusant tout le long). Je n'ai eu aucune informations. C'est un geste que j'ai très mal vécu, puisque malgré la péridurale j'ai tout senti et je me suis sentie impuissante pour l'un des moments les plus important de ma vie.» E.

«C'est mon deuxième accouchement, il a été déclenché contre mon accord et avant terme, mon fils n'était pas prêt à descendre et n'est pas descendu au moment de pousser. Le gynécologue qui était présent a demandé aux sages femmes d'appuyer sur mon ventre, ça m'a été douloureux et je l'ai mal vécu. Ça a duré plus d'une trentaine de minute avant d'utiliser des instruments. Je dois bientôt mettre au monde mon troisième enfant et j'appréhende que ça se déroule de cette manière.» J.

«J'ai vécu une expression abdominale en 2012, par une sage femme suivant les instructions de mon gynécologue. Je n'ai eu droit qu'à deux poussées toute seule et devant mon inefficacité, et au regard du rythme cardiaque de mon fils il a demandé cela. J'aurai mieux compris et accepté si on m'avait dit que mon fils était en souffrance. Le pire, c'est qu'il a été très bon dans le suivi de grossesse, très à l'écoute. Mais le jour J, une catastrophe.» Julia

«Je l'ai mal vécu, j'ai eu peur et je n'ai pas compris ce qui se passait. Mon mari en a été choqué aussi»

«C'est la sage femme qui l'a fait en présence du gynécologue qui lui donnait consignes. C'était douloureux. Je l'ai mal vécu, j'ai eu peur et je n'ai pas compris ce qui se passait. Mon mari en a été choqué aussi.» G.

«Le gynéco appelé en urgence a utilisé la ventouse et a demandé de l'aide à trois sages-femmes dont une élève. Deux des sages-femmes poussaient mon ventre à l'aide d'un drap utilisé comme une corde et la 3e poussait avec ses mains. Aucune explication pour moi mais j'ai entendu ce qu'elles expliquaient à l'élève. Ce fait a disparu de mon dossier que j'ai demandé à consulter et a également disparu de la mémoire de mon gynéco à qui j'en ai parlé lors de la visite post-natale.» Mélanie

«J'avais très peur car quelques semaines auparavant j'avais lu que cette pratique ne se faisait plus en France parce qu'elle était traumatisante, inefficace, et que cela pouvait provoquer une descente d'organes»

«On m'a dit que le bébé était en souffrance et qu'il fallait l'expulser rapidement alors une aide soignante allait m'appuyer sur le ventre pendant que je pousserais. Le gynécologue était présent et c'est lui-même qui a donné les directives! Cela m'a traumatisée! Une femme d'au moins 80 kg a appuyé de toutes ses forces avec ses avants bras croisés sur le haut de mon ventre et je hurlais de douleur et de terreur à chaque appui. J'avais très peur car quelques semaines auparavant j'avais lu que cette pratique ne se faisait plus en France parce qu'elle était traumatisante, inefficace, et que cela pouvait provoquer une descente d'organes. Mais je n'ai rien osé dire, après une vingtaine d'heures de travail, une péridurale trop dosée et de nombreuses autres "maltraitances", j'étais épuisée et en position de faiblesse....» Claire

«On appelle mon gynécologue, celui qui m'a suivie pendant toute la grossesse et qui devait m'accoucher. Je le connais bien, il est jeune, il est drôle, j'ai une absolue confiance en lui. Très vite, on m'installe en salle de travail, et lui arrive aussi vite, jette son casque de moto au sol, et s'installe presque instantanément devant moi. Malgré ma péridurale, j'étais sonnée par la douleur, la rapidité et la violence du processus, je ne réalise pas tout à fait ce qui se passe. Mon conjoint non plus. On me fait pousser. Et puis, mon gynécologue fait un signe au sage-femme qui est là. C'est un signe de tête, pas un mot, pas une phrase. Je vois le sage-femme monter sur un escabeau à côté de moi (les trois marches pour monter sur la table) et il pose ses mains sur mon ventre. On me demande de me tenir à la table, de pousser encore. Et pendant cette poussée, le sage-femme appuie fermement sur mon ventre. C'est douloureux. Le bébé sort. Je suis sonnée, elle aussi. Quelques minutes après, je fais une hémorragie. Je n'ai jamais su si c'était lié à ce geste.» Claire

«Je me suis sentie rabaissée, mutilée, privée de tout droit sur mon propre corps»

«C'était le 25 décembre. Après une épisiotomie dont la sage-femme ne m'a pas informée, le gynécologue obstétricien de garde est venu pour procéder à une extraction par ventouse. Après avoir agrandi l'épisiotomie, encore une fois sans m'en avertir, la sage-femme a procédé à une expression abdominale sous la supervision du gynécologue. Je me suis sentie rabaissée, mutilée, privée de tout droit sur mon propre corps. Alors oui ma fille avait tourné sa tête et on m'a dit que c'était nécessaire, mais ma mère a souffert exactement de la même façon il y a 35 ans! Où est le changement de comportement vis-à-vis du respect des femmes?» Anaïs

«J'ai subi cela le 28 mai 2010. Ce n'est pas très récent mais cela s'était tellement mal passé!! Je n'ai reçu aucune information. Le gynécologue était là et donnait les ordres en buvant son café.» E.

Considérant dès lors que la responsabilité des gynécologues est impliquée aussi bien dans le cas où ils ont réalisé eux-mêmes l'acte, que dans les cas où ils en ont donné l'ordre aux sages-femmes, ainsi que dans ceux où ils y ont assisté sans s'y opposer, je transmettrais donc la liste des noms qui ont été porté à ma connaissance au Pr Israël Nisand par la voie de la journaliste qui l'a interviewé, Isabelle Duriez.

A présent, cher Pr. Nisand, à votre téléphone!

Béatrice Kammerer
Béatrice Kammerer (37 articles)
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