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Faut-il encore réanimer les nouveaux-nés?

Des juges viennent de condamner un hôpital où des réanimateurs ont sauvé un enfant handicapé. Les spécialistes se révoltent et menacent de ne plus réanimer.

Une décision de justice sans précédent vient de créer un grand trouble dans la communauté française des réanimateurs néonataux et des gynécologues-obstétriciens. Au point que la société française de néonatologie, comme plusieurs spécialistes de renom, ne craignent pas aujourd'hui de se révolter: ils dénoncent publiquement la décision des magistrats du tribunal administratif de Nîmes et les accusent de méconnaître l'ensemble des connaissances et des pratiques internationalement reconnues de soins d'urgence et de médecine de réanimation.

Comme toutes celles où la justice se pique de médecine, de morale, d'éthique c'est une lourde, étrange et bien troublante affaire. Elle commence en décembre 2002 à l'hôpital d'Orange avec un accouchement qui ne se passe pas bien. Le nouveau-né souffre de graves anomalies du rythme cardiaque. On le considère vite comme en état de «mort apparente». Puis on le tient pour mort; on le dit aux parents. Mais les spécialistes de réanimation néonatale estiment, eux, que rien n'est perdu. Pratiquée, dit-on, entre 20 et 30 minutes une réanimation intensive permettra de le ramener à la vie. Bientôt âgé de sept ans l'enfant souffre, depuis, de graves et lourds handicaps physiques et mentaux.

Comme rien n'est simple dans ce dossier cet enfant présente aussi des symptômes voisins de ceux d'une maladie connue sous le nom de «syndrome de Dubowitz»; une affection très rare qui se caractérise par des anomalies congénitales multiples, un retard de croissance et des troubles psychiques. Comment faire la part entre cette maladie d'origine génétique et les séquelles potentielles de la réanimation? Les parents sont bien incapables de le dire. Ils saisissent la justice. Et la justice vient de parler: les magistrats du tribunal administratif de Nîmes ont condamné l'hôpital d'Orange. En fait le jugement date de juin mais il vient seulement d'être rendu public.

En langage courant, compréhensible par tous, on dirait que ces magistrats accusent les médecins réanimateurs d'en avoir «trop fait». Les termes juridiques sont bien évidemment d'un abord moins facile. Le tribunal administratif de Nîmes a estimé qu'«en pratiquant ainsi sans prendre en compte les conséquences néfastes hautement prévisibles pour l'enfant, les médecins ont montré une obstination déraisonnable (...) constitutive d'une faute médicale de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier d'Orange».

Plus précisément le jugement du tribunal de Nîmes s'appuie sur l'article 37 du code français de déontologie médicale: «en toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade, l'assister moralement et éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique». Qui oserait soutenir le contraire? Mais qui est capable de situer avec précision, dans le vaste champ de l'«obstination», la frontière entre ce qui dans l'instant peut être tenu comme de l'ordre du  raisonnable et de ce qui, le temps passant, dira le contraire ?

Il importe ici d'écouter les voix qui portent. «Les règles du non-acharnement thérapeutique font certes partie de la déontologie médicale mais rien n'est plus difficile que de définir le juste soin, surtout dans un contexte de réanimation, observe pour sa part Jean Leonetti, député et dont la loi française sur le droit des patients en fin de vie du 22 avril 2005 porte le nom. Il serait très grave que cette décision soit prise comme une décision qui empêche de donner la chance à la vie.» S'exprimant par ailleurs au nom de la Fédération Hospitalière de France, M. Leonetti s'est déclaré «solidaire du centre hospitalier d'Orange » jugeant « que l'équipe médicale qui a réanimé un enfant en état de mort apparente à sa naissance a eu, dans le contexte de l'urgence, une attitude légitime».

On ne saurait, en d'autres termes, appliquer mécaniquement les dispositions de la loi sur le droit des patients en fin de vie à cette situation si particulière. «Dans le cas de l'hôpital d'Orange on est dans l'urgence, dans des circonstances médicales difficiles où il faut prendre des décisions très rapidement, rappelle M. Leonetti. La collégialité, la concertation de la famille prévus dans la loi ne peuvent intervenir que dans un contexte chronique, apaisé, pas dans l'urgence.» Question connexe: des juges peuvent-ils, par nature et par fonction, saisir toutes les facettes du concept de l'urgence?

Les voix qui portent? Me Alexandre Berteigne, avocat des parents, s'exprimant sur Europe 1: «L'obstination déraisonnable? C'est le fait d'employer des techniques médicales jusqu'au-boutistes pour tenter, au-delà du raisonnable, de réactiver un corps qui était mort avec des conséquences nécessairement déraisonnables pour ce corps revenu en vie  puisque le cerveau n'était plus oxygéné avec des conséquences irréversibles.» Me Berteigne: «Ce que souhaitait la mère? C'était que l'on fasse preuve de professionnalisme dans une situation médicale et scientifique donnée à l'instant T.  Jamais elle ne viendra reprocher que son enfant soit en vie. Et c'est par amour pour son enfant que toute cette action a été intentée pour lui assurer un avenir en dépit de son handicap.»

Les parents réclament aujourd'hui 500.000 euros d'indemnités. Une expertise est en cours pour, autant que faire se peut, déterminer  la part de cette faute dans les handicaps de l'enfant. Les responsables de l'hôpital d'Orange expliquent de pas avoir souhaité faire appel du jugement «dans un souci d'apaisement pour ne pas aggraver la douleur de la famille face à une procédure déjà longue».

Les responsables de la Société française de néonatologie viennent de rappeler quelques vérités selon elle indiscutables: «Dans l'extrême urgence, lorsque la survie d'un malade, qu'il s'agisse d'un nouveau-né ou d'un adulte, est compromise à une échéance de quelques minutes, il est du devoir de tout médecin, comme de toute personne, de porter assistance à ce malade». Ils ajoutent qu'il est «médicalement impossible de reconnaître à ce moment un quelconque signe indiquant que, si la réanimation était poursuivie, le cas évoluerait vers une survie avec des séquelles graves, ou vers le décès (...) ou au contraire évoluerait favorablement».

Selon eux le risque d'une survie au prix de complications graves est généralement proportionnel à la durée de la réanimation nécessaire» mais il n'y a pas de «durée précise» qui identifierait une évolution vers une survie « avec une qualité de vie considérée comme inacceptable». «L'état des connaissances actuelles ne permet pas de reconnaître dans l'urgence ce qui pourra être considéré, a posteriori, comme une obstination déraisonnable» estime encore cette société savante, qui rassemble les pédiatres spécialisés dans les soins et la réanimation des nouveau-nés.

Ses responsables ajoutent encore que les gestes de réanimation des nouveau-nés en difficulté leur permettent «dans l'immense majorité des cas» de «vivre sans aucune séquelle». «Ne pas les pratiquer serait une faute médicale, ou une non-assistance à personne en danger, ajoutent-ils à l'adresse des juges comme de leurs pairs. La décision du tribunal administratif crée purement et simplement un précédent unique qui remet en cause l'ensemble des connaissances et des pratiques internationalement reconnues de soins d'urgence et de réanimation.»

«La réanimation néonatale conduit aux décisions médicales les plus difficiles à prendre, explique à Slate.fr le Pr Claude Sureau, spécialiste de gynécologie-obstétrique, membre du Comité national d'éthique et de l'Académie nationale de médecine. A posteriori il est toujours facile de dire: «il fallait arrêter la réanimation». Mais dans l'instant, comment savoir -et sur quels critères objectifs-  que l'on a atteint une limite et qu'il ne faut pas persévérer. L'évidence c'est que le praticien est pris entre les deux écueils: celui de la réanimation excessive et celui de la participation à un arrêt de vie, qui va finir pas ressembler à de l'euthanasie.»

Le Pr Sureau: «Je n'ai jamais hésité pas à critiquer certaines attitudes médicales, mais, en l'occurrence - et pour avoir été confronté plusieurs fois à de tels dilemmes-  je pense que le médecin doit agir «en conscience» et que les «normes» sont bien lointaines dans la solitude de la décision. Bien évidemment se posent les problèmes de l'indemnisation et de la prise en charge; mais la solution judiciaire retenue ici ne me paraît pas la bonne: elle risque fort de conduire «par prudence» et pour éviter les risques judiciaires pour le praticien, à préférer l'arrêt trop rapide de la réanimation à sa poursuite de celle-ci.»

Et le Pr Sureau de conclure: «Il y a évidemment moins de risque à accepter la mort qu'à tenter de sauver une vie. En France la dérive judiciaire se renforce qui conduit à une abstention thérapeutique qui peut, elle-même, être déraisonnable. J'avoue ne pas savoir où est la solution, mais elle n'est certainement pas dans le renforcement des sanctions judiciaires, qui ne peuvent comme l'actualité en témoigne, que conduire à la régression des activités  obstétricales. Où allons-nous?»

Une réponse est fournie par le Pr Israël Nisand également spécialiste de gynécologie-obstétrique (CHU de Strasbourg). «Pour un nouveau-né on se bat avant d'avoir la preuve -et on ne peut souvent l'avoir que des jours et des jours après -qu'il n'y a pas de dégâts cérébraux. On peut masser pendant des minutes, parfois de dizaines de minutes car parfois le cœur repart, puis s'arrête de nouveau, puis repart... Les équipes sont là dans des circonstances où elles n'ont pas d'informations sur ce qui se passe à l'échelon cérébral. Et le Pr Nisand, pour conclure: «On a beaucoup condamné de médecins pour ne pas avoir «assez» réanimé. Maintenant on se met à les condamner parce qu'ils réaniment «trop». La solution de simplicité, pour eux, est claire : OK ! On ne veut plus de procès, alors on ne réanime plus personne...»

Jean-Yves Nau

Image de Une: Nouveaux-nés dans une maternité chinoise  Reuters

 

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