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La Russie sait comment endiguer son épidémie de VIH, mais ne le fait pas

Ryan Hoskins, traduit par Peggy Sastre, mis à jour le 07.12.2016 à 9 h 28

À force d'apathie et d'opportunisme politique, le Kremlin s'est figé dans une vision périmée du virus. Les autorités vont-elles enfin évoluer et œuvrer à résoudre cette urgence de santé publique?

Dans un centre pour enfants nés de parents atteints du virus du sida, à Moscou, en juin 2006 | MAXIM MARMUR / AFP

Dans un centre pour enfants nés de parents atteints du virus du sida, à Moscou, en juin 2006 | MAXIM MARMUR / AFP

Moscou  

Max Malychev, 39 ans, a commencé à se droguer adolescent, lorsqu'il vivait à Tver, une ville industrielle au nord de Moscou. Pourquoi? Parce que c'était «marrant», explique-t-il. Malychev a grandi au sein d'une «famille typiquement russe», avec un «père qui boit trop» et des gens flippés de l'avenir. Le lot de beaucoup dans une Russie post-soviétique. Max cherchait une échappatoire. Alors il a commencé à se piquer, à s'injecter des amphétamines et de l'héroïne. Il passera ensuite au «krokodil», une drogue locale composée d'un dérivé d'opium et dont le surnom saurien fait référence aux ulcères de la peau qu'elle provoque, semblables aux écailles d'un crocodile. Malychev parle des soirées défonce, où l'on se passe volontiers ses seringues.

En 1997, Malychev se fait arrêter pour trafic de drogue. Comme le veut la procédure, la police le force à passer un test VIH. Ses résultats sont positifs, sauf qu'une fois relâché, il ne voit pas de raison de changer de vie. «Qu'est-ce que j'avais comme choix?», demande-t-il. Comme il le fait lui-même remarquer, les «services» susceptibles de soigner son addiction étaient «quasiment inexistants». Pour la maladie, en théorie, le gouvernement lui rembourse les rétroviraux, mais avec une existence chaotique faite de consommation quotidienne, la froide indifférence des professionnels de santé qui ne voient en lui qu'un «junkie», son éventuelle prise en charge n'est effectivement pas loin d'être réduite à zéro.

Le taux d'infection augmente toujours en Russie

On estime aujourd'hui à 1,5 million le nombre d'individus séropositifs ou malades du sida en Russie, sur une population totale de 140 millions d'habitants. Si en Afrique subsaharienne, la propagation du VIH a été stoppée, en Russie, le taux d'infection augmente toujours de 10 à 15% par an –soit un rythme de transmission comparable à celui des États-Unis dans les années 1980, lorsque la biologie du virus était mal connue et les antirétroviraux à des années d'être découverts. Dans un futur proche, cette croissance effrénée a très peu de chances de ralentir, tant l'apathie et l'opportunisme politique du gouvernement russe le font refuser des procédures de prévention attestées scientifiquement.

Il aura fallu attendre 1987 pour que l'URSS se dise officiellement touchée par le VIH et chiffre ses contaminés. Après la chute de l'Union soviétique en 1991, les Russes peuvent mettre facilement la main sur de l'héroïne et d'autres drogues injectables. Dès la fin des années 1990, avec le développement du commerce de narcotiques en provenance d'Afghanistan, transitant par les frontières poreuses des ex républiques soviétiques d'Asie centrale, le taux d'infection connaît une croissance exponentielle dans la région. Aujourd'hui, le trafic de drogue en provenance d'Afghanistan et à destination de la Russie façonne une économie souterraine riche de plusieurs milliards de dollars –à elle seule, la Russie consomme 25% de l'héroïne afghane–, avec son cortège de corruption, de violence et de problèmes sanitaires. Première cliente, la Russie est la plus durement touchée. En 2014, soit l'année la plus récente pour laquelle on dispose de données, le Centre fédéral russe de lutte contre le sida estime que 58% des contaminations sont dues à l'usage de drogues par voie intraveineuse, le reste relevant d'une transmission sexuelle.

La Russie «s'est crispée»

Malgré ces statistiques alarmantes, le Kremlin refuse d'appliquer les stratégies de prévention idoines pour réduire la propagation de l'épidémie chez les usagers de drogues, une prévention fondée sur des preuves scientifiques et mise en œuvre dans le monde entier. Selon des experts en santé publique, une telle défiance conduira très certainement à une augmentation des nouvelles infections par le VIH. Pour reprendre les mots de Michel Kazatchkine, envoyé spécial du Secrétaire général des Nations Unies pour le VIH/sida en Europe de l'Est et en Asie centrale, «Sur le volet drogues [de sa prise en charge du VIH] la Russie n'a pas changé (…) [En réalité], elle s'est même crispée».

Le recours aux traitements de substitution aux opiacés (TSO), où l'usage de drogues par voie intraveineuse est remplacé par un médicament opioïde (méthadone ou buprénorphine) administré par voie orale, est au cœur de cette stratégie de prévention du VIH scientifiquement prouvée. Ces médicaments sont prescrits par un médecin et ne provoquent pas de «high». En restreignant l'usage de seringues et en permettant une vie plus stable aux drogués, il est prouvé que les TSO réduisent substantiellement la propagation du VIH –en 2004, l'ONUSIDA les qualifiaient d'outil «essentiel» à la lutte contre le virus. Les TSO reflètent une philosophie sanitaire de plus en plus prégnante chez les décideurs internationaux: le concept de «réduction des risques», où l'accent est davantage mis sur la prévention des méfaits de la consommation de drogues plutôt que sur la prévention de la consommation en elle-même. Sauf que pour le gouvernement russe, les TSO consistent peu ou prou à remplacer une addiction pour une autre. En 1997, leur usage devient illégal, passible d'une peine maximale de vingt ans de prison.

En Russie, le programme d'échange de seringues (PES) –autre pilier de la réduction des risques que l'on sait diminuer la transmission et sauver des vies dans le monde entier– ne reçoit quasiment aucun subside officiel. Jusqu'en 2009, il était assez facile d'échanger ses seringues usagées contre des seringues propres en Russie, notamment grâce aux centres et aux distributeurs financés par le Fonds Mondial, principal pourvoyeur de la lutte contre le sida dans le monde. Sauf que ces subventions ont disparu en 2010 –du fait principalement de la hausse du niveau de vie en Russie, passée un temps dans la catégorie des pays à hauts revenus. Moscou n'y a pas suppléé et, depuis, le nombre de centres de PES dans le pays a chuté de 80 à 10.

Des solutions inefficaces

Aux toxicomanes qui souhaitent arrêter, le gouvernement russe ne propose aucun de ces programmes qui ont pourtant fonctionné dans d'autres pays, mais des solutions aussi inefficaces que difficiles d'accès, résume Anya Sarang, présidente de la Fondation Andrey Rylkov, une ONG russe œuvrant pour la réduction des risques. «La plupart des services financés par le gouvernement font de la désintoxication: les gens arrêtent un temps de se droguer puis replongent», dit-elle. «Les centres de réhabilitation privés, où vous pouvez être admis après la désintoxication, sont de plus en plus nombreux en Russie, mais ils sont chers. Si vous n'avez pas d'argent, vous n'avez globalement aucune autre option.»

Beaucoup de fonctionnaires et de professionnels de santé russes contestent la position du gouvernement. Mais vu que parler pourrait leur coûter leur emploi, ils sont nombreux à se taire. À Moscou, un pneumologue souhaitant garder son anonymat affirme que la Russie sait parfaitement comment endiguer son épidémie de VIH. «Les usagers de drogues en intraveineuse constituent la majorité de mes patients. Pour les soigner –du VIH et de la tuberculose qui l'accompagne fréquemment– il faut qu'ils prennent leurs pilules tous les jours», déclare le spécialiste.

«La seule procédure fiable, c'est le TSO. Sans cela, les patients ne consultent que lorsqu'ils se sentent à l'article de la mort et disparaissent dès qu'ils ont déniché leur prochain fix.»

Même comparée à d'autres pays autoritaires, la Russie fait figure d'exception dans son refus obstiné de la réduction des risques. En Chine et en Iran –des pays où l'accent est aussi traditionnellement mis sur l'aspect répressif de la lutte contre la toxicomanie– des programmes de distribution de méthadone ont été mis en place. Le Centre chinois du contrôle et de la prévention des maladies a ainsi débuté son programme en 2003. Aujourd'hui, il vient en aide à 170.000 toxicomanes et, selon ses estimations, aurait permis d'éviter 13.000 cas de transmission du VIH par inoculation directe de sang.

Un conservatisme social

Parmi les ex républiques soviétiques –où les taux de toxicomanie et de contamination au VIH sont aussi souvent très élevés– seuls le Turkménistan et l'Ouzbékistan ont autorisé les TSO. Dans l'Ukraine voisine, où la méthadone a été légalisée, le rythme de la propagation du virus a ralenti, notamment chez les jeunes usagers de drogues par voie intraveineuse, qui ont vu leur taux d'infection divisé par plus de 5 entre 2007 et 2013, selon les statistiques les plus récentes de l'Alliance internationale contre le VIH/sida. Depuis l'annexion de la Crimée et le début de la guerre dans l'est du pays, des données sur l'ensemble du territoire ukrainien ne sont plus disponibles, mais avec la crise qui dure depuis plus de deux ans, on s'attend à un redémarrage de l'épidémie.

La tolérance zéro dont fait preuve la Russie en matière de lutte contre la toxicomanie reflète, en partie, son conservatisme social –la consommation de drogue est considérée comme un échec moral personnel. «La méthadone, c'est du même acabit que la tolérance à l'égard de l'homosexualité», explique Sergueï Lukachevsky du musée Sakharov de Moscou, «ça relève de pratiques occidentales décadentes».

Cette perspective –qui assimile le problème à un complot importé de l’étranger– s'est forcément attiré les faveurs du gouvernement. Victor Ivanov, ancien directeur Service fédéral de contrôle des drogues de la Fédération de la Russie (FSKN), avait détaillé en 2015 le point de vue de son organisation sur les TSO. «Les clients de cette thérapie meurtrière sont des prisonniers enchaînés à leurs propres menottes chimiques», déclarera Ivanov. «La volonté d'imposer sa légalisation en Russie n'est pas associée à des objectifs thérapeutiques (…) mais aux ambitions politiques d'un lobby international des drogues et aux intérêts économiques des laboratoires pharmaceutiques».

Sauf que le FSKN constitue, en lui-même, une grosse partie du problème. Selon Lukashevsky, le FSKN met depuis longtemps en œuvre des politiques qui «officiellement, cherchent à combattre le trafic de drogue, mais qui, officieusement, ne servent qu'à sa propre survie». En effet, le FSKN se tire la bourre avec d'autres agences qui, elles aussi, entendent gagner les faveurs et les ressources du gouvernement à force d'initiatives séduisantes pour les médias, mais d'une utilité concrète tout à fait médiocre. Par exemple, le FSKN aurait arrêté des boulangers sous prétexte que leurs graines de pavot pouvaient servir à fabriquer des stupéfiants, restreint l'usage des opiacés dans les établissements de soins palliatifs ou encore interdit à des libraires de vendre de la «propagande» toxicomane, comme les romans de William Burroughs.

L'inflexibilité de Moscou

En avril, le FSKN a été absorbé par le ministère des Affaires intérieures et Ivanov, ancien collègue de Poutine au sein du KGB, démis de ses fonctions. Le nouveau directeur de l'agence anti-drogues, Andreï Khrapov, militaire de carrière, est réputé plus pragmatique que son prédécesseur. Mais avec la crise économique et des budgets sanitaires siphonnés dans toute la Russie, l'inflexibilité de Moscou face à la méthadone a toute les chances de durer.

Avec un nombre d'infections en hausse constante, le gouvernement se sera enfin décidé à agir. La Russie a officiellement exprimé son intention de mettre en œuvre la toute dernière stratégie de lutte contre le VIH recommandée par l'OMS en 2015: le «traitement comme prévention». Ce qui implique de donner des antirétroviraux à tous les patients –et non plus seulement à ceux chez qui la maladie s'aggrave. En mars, la Russie annonçait vouloir augmenter sa prise en charge des séropositifs et malades du sida, en la faisant passer de 17% à 60%. Veronika Skvortsova, la ministre de la Santé, a pour sa part promis une enveloppe supplémentaire de 315 millions de dollars dédiés à la lutte contre le virus.

Sauf que sans un recours généralisé aux TSO et un programme d'échange de seringues bien implanté dans le pays, la Russie aura toutes les peines du monde à freiner l'épidémie, estime David Wilson, directeur du programme de lutte contre le VIH/sida de la Banque mondiale: «En matière de lutte contre le sida, les investissements russes ne seront pas optimaux tant qu'ils ne se concentreront pas sur ces trois points essentiels».

Une crise sanitaire majeure

Sans compter que la Russie doit briser d'autres obstacles si elle veut endiguer la propagation de la maladie. La Russie fait figure d'exception parmi les BRICS –les nouveaux pays émergents que sont le Brésil, la Russie, l'Inde, la Chine et l'Afrique du Sud – quant au coût très élevé des antirétroviraux. Selon la Banque mondiale, les prix du traitement de base est 3,2 fois supérieur à la moyenne des pays à revenus intermédiaires –en partie parce que la Russie importe la majorité de ses stocks et que la rouble dévisse depuis un an. Sans oublier que la loi sanctionnant la «propagande sur les relations sexuelles non-traditionnelles entre mineurs» passée en 2013 et qui s'apparente, dans les faits, à une criminalisation de l'homosexualité, s'est accompagnée de l'augmentation des contaminations chez les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. Comme les campagnes de prévention et de sensibilisation à destination de ce groupe sont désormais interdites, les individus concernés ont de moins en moins recours au dépistage et évitent de se faire soigner par peur des discriminations. Selon une enquête menée à Saint-Pétersbourg entre 2012 et 2015 par Phoenix Plus, une ONG de défense des droits de l'Homme, la prévalence du VIH chez les hommes homosexuels sera passée de 10% en 2012, avant l'adoption de la loi, à 22% en 2015.

Quelques années après son diagnostic, Max Malychev a pu trouver de l'aide. Après une première expérience désastreuse dans un centre de désintoxication financé par l’État, ses amis lui ont payé une thérapie dans un cabinet privé qui lui a fait connaître les Narcotiques Anonymes et leur programme en douze étapes. Aujourd'hui, à 39 ans, il travaille au sein de la Fondation Andrey Rylkov, dans le dernier centre de PES de Moscou encore en activité. Le problème, c'est que la fondation est menacée: cette année, elle a été cataloguée comme «agent étranger», conformément à une loi stigmatisant les ONG financées par des contributions internationales.

Après des années à subir une politique antidrogue figée dans le temps, Malychev dit avoir «cessé d'espérer» que la réduction des risques arrive d'ici peu en Russie. Ce qui ne l'empêche pas de rire et d'adorer son travail. Qu'importe que son pays sombre dans une crise sanitaire majeure et qu'il ne puisse écoper qu'un seau après l'autre, il sait que, contrairement à celle du Kremlin, son action à lui n'est pas totalement vaine.

Ryan Hoskins
Ryan Hoskins (1 article)
Médecin et journaliste basé à Vancouver
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