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En 2016, le mystère des naissances reste entier

LOIC VENANCE / AFP

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Pourquoi la gestation dure-t-elle neuf mois? Quels facteurs déclenchent les naissances prématurées? Peut-on les anticiper? Autant de questions qui interrogent la science encore aujourd'hui.

Les progrès de la science sont parfois surprenants: on sait envoyer des humains sur la Lune, modifier le patrimoine génétique des êtres vivants, mais on ne sait toujours pas précisément ce qui déclenche l'accouchement. Pourtant, avec quelques 15 millions de naissance prématurées par an dans le monde, l'enjeu est de taille: 1 million d'entre eux ne survivront pas et bien d'autres seront atteints de handicaps plus ou moins sévères.

Au mois de septembre dernier, une étude parue dans le journal Human Reproduction proposait une nouvelle modélisation des processus déclenchant l'accouchement: ce serait une horloge biologique foetale qui, parvenue à son terme, propagerait un signal d'alarme à l'ensemble des horloges internes utérines, révélant ainsi la complexité des processus impliqués dans l'accouchement et ouvrant aussi la voie à de nouveaux moyens thérapeutiques.

Pourquoi neuf mois?

Les bébés mammifères ne naissent pas tous dans le même état de maturité: les petits veaux sont capables de marcher seuls à peine quelques heures après leur naissance tandis que les marsupiaux naissent quasiment à l'état d'embryon, tout juste capables de migrer vers les mamelles de leur mère pour y rester accrochés pendant de long mois avant la sortie de la poche ventrale.

Pour les humains et les primates, le degré de maturité est un peu intermédiaire: très dépendants d'un pourvoyeur de soin tout en étant loin du stade embryonnaire. Ceci a conduit le biologiste allemand Bernhard Hassenstein à les classer dans la catégorie des «Traglinge» c'est à dire des «bébés portés», compte tenu de leurs importantes capacités naturelles de préhension.

Est-ce à dire pour autant que les bébés humains naissent dans un état de prématurité physiologique? À ce titre, la question a souvent été posée de savoir si la durée de gestation humaine était en adéquation avec les durées de gestation des autres primates de même taille. Les résultats varient selon le critère que l'on considère: selon le paléoanthropologue Pascal Picq, si on prend pour référence la taille du corps et du cerveau du nouveau-né humain, sa durée de gestation est identique à celle des autres primates de même taille; en revanche, si on considère la taille du cerveau adulte, alors la grossesse humaine devrait durer plus de vingt mois!

Si on considère la taille du cerveau adulte, alors la grossesse humaine devrait durer plus de vingt mois

Ceci rendrait à la fois la naissance impossible compte tenu de l'étroitesse du bassin maternel, mais aussi la poursuite de la grossesse périlleuse pour la mère dont le métabolisme ne pourrait pas survivre à une telle dépense énergétique. La durée de gestation humaine représenterait donc à l'échelle de l'évolution un compromis délicat entre la nécessité d'une maturité suffisante pour assurer la survie du bébé et les contraintes mécaniques et biologiques maternelles. Cette durée elle-même reste mal définie. Pour tout un chacun, elle est de «neuf mois»; le corps médical considère de son côté par convention qu'un accouchement survient normalement après un délai compris entre 37 et 40 semaines de grossesse, mais les scientifiques peinent encore à déterminer la durée absolue d'une grossesse tant les variations interindividuelles semblent importantes.

Peut-on prévoir la prématurité?

En 2012, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a publié un rapport intitulé Arrivés trop tôt pour dresser un état des lieux international sur les naissances prématurées, leur prévention et leur prise en charge. La comparaison entre les pays n'est toujours pas facile: certaines données ne sont pas fiables ou reportées d'une façon qui les rendent incomparables; de même que ne sont pas toujours différenciés les accouchements prématurés spontanés de ceux qui sont induits par les médecins pour des raisons de santé.

Les pays les plus riches, où la procréation médicalement assistée est répandue, sont confrontés à une hausse de la prématurité corrélée aux grossesses gémellaires (plus fréquentes dans ce contexte) tandis que les pays les plus pauvres connaissent une prématurité corrélée aux grossesses adolescentes, à la précarité ou à la mauvaise santé maternelle.

Malgré la visibilité dans les pays occidentaux de la question de la prématurité, il faut garder à l'esprit que parmi les 11 pays affichant les plus forts taux de naissance prématurée (supérieurs à 15%), seuls deux ne sont pas situés en Afrique Subsaharienne. Il n'en reste pas moins que dans de nombreux cas, la naissance prématurée survient sans cause identifiée, d'où la nécessité pointée par l'OMS de soutenir la recherche visant à mieux comprendre le processus de l'accouchement.

En attendant ces découvertes, l'OMS a entrepris de lister une série de facteurs de risques, statistiquement liés à la prématurité, pour fonder ses recommandations de prévention: soutenir les actions de planification familiale et d'éducation sexuelle auprès des adolescentes de manière à limiter les grossesses précoces ou trop rapprochées; prévenir et dépister rapidement les infections, mais aussi le diabète et l'hypertension, qui restent des causes majeures de prématurité; améliorer la protection au travail des femmes enceintes de manière à limiter la pauvreté maternelle mais aussi diffuser auprès des praticiens des recommandations afin de limiter autant que possible la pratique des césariennes avant terme.

La prématurité reste à l'échelle mondiale la première cause de décès chez les enfants de moins de 5 ans, les taux de survie variant considérablement selon le niveau économique du pays: nés deux mois trop tôt, la majorité des bébés des pays riches survivent, tandis que la moitié de ceux des pays pauvres décèdent faute de soins adéquats. Un taux de mortalité dont l'ordre de grandeur était celui de la France au cours du XIXe siècle.

La «menace d'accouchement prématuré», une hérésie française?

Parallèlement à l'action sanitaire et sociale telle que celle entreprise par l'OMS, les gynécologues essaient péniblement de mettre au jour des facteurs cliniques fiables, prédictifs de la prématurité, c'est-à-dire de répondre à la question: l'accouchement prématuré a-t-il des signes avant coureurs que l'on pourrait identifier? C'est ce projet qui a conduit en France à l'élaboration du concept de «menace d'accouchement prématuré» (MAP), appréhendé comme un état préalable à l'accouchement prématuré et annonciateur de celui-ci.

En 2010, la Haute Autorité de Santé a ainsi défini la menace d'accouchement prématuré comme une pathologie de la grossesse associant raccourcissement du col de l'utérus et contractions utérines régulières et douloureuses avant 37 semaines de grossesse. L'établissement de ce diagnostic justifiant la mesure échographique de la longueur du col. Malgré la popularité de cet examen en France, son efficacité n'en reste pas moins assez controversée.

Tout d'abord, la «menace d'accouchement prématuré» ne correspond que partiellement aux pathologies décrites dans la Classification internationale des maladies de l'OMS. Dans cette classification, seul est reporté le «travail prématuré sans accouchement», qui supposerait moins un état pathologique de la grossesse qui dure qu'une crise aiguë ponctuelle, et suggérerait que cet état «pré-accouchement» pourrait être une spécificité franco-française. Ensuite, le diagnostic de MAP suppose de pouvoir définir un seuil de modification pathologique du col et ce, en tenant compte de l'évolution normale de celui-ci au cours de la grossesse.

L'alitement, qui fut longtemps massivement prescrit en France dans les cas de MAP, n'aurait pas d'efficacité sur la survenue des fausses-couches ou d'accouchements prématurés

Si la longueur choisie est trop basse, le risque est de passer à côté de femmes qui vont accoucher prématurément, tandis que si elle est trop élevée, cela peut conduire à un surdiagnostic incluant des femmes dont l'évolution du col est physiologique. Pour le CNGOF, l'établissement du seuil (entre 2 et 3 cm) doit être laissé à l'appréciation du praticien tandis que la HAS a évalué plus scientifiquement les choses: lorsque le seuil est fixé à 2,5 cm, le «rapport de vraisemblance positif» (RV+) est égal à 2,77 ce qui signifie qu'une femme enceinte qui va accoucher prématurément dans les sept jours a 2,77 fois plus de chance d'avoir un col de moins de 2,5 cm qu'une femme qui ne va pas accoucher dans les sept jours.

Ceci en fait en réalité un test de qualité assez médiocre (pour comparaison, le «rapport de vraisemblance positif» des tests actuels de dépistage du Sida est de plus de 200), comme le confirme une évaluation de la collaboration internationale et indépendante Cochrane en 2013. Ceci est également cohérent avec les observations du CNGOF qui note que le risque réel d'accouchement prématuré pour les femmes diagnostiquées comme étant en MAP reste extrêmement variable, de 15 et 50%!

Peut-on empêcher l'accouchement prématuré?

Malgré la faible qualité du diagnostic de MAP, on pourrait imaginer que celui-ci continue malgré tout à rendre un important service à la collectivité dès lors que les actions entreprises ultérieurement permettraient de retarder l'accouchement sans pour autant causer préjudice aux femmes diagnostiquées à tort. Or, il semble que peu d'actions soit réellement efficaces.

Selon la collaboration Cochrane, dont le rôle est d'examiner la littérature scientifique et de fournir aux soignants des éléments de preuve pour fonder leur pratique, l'alitement, qui fut longtemps massivement prescrit en France dans les cas de MAP, n'aurait pas d'efficacité sur la survenue des fausses-couches ou d'accouchements prématurés. Pire encore:

«En raison des effets indésirables potentiels que pourrait avoir l'alitement sur les femmes et leurs familles, et de l'augmentation des coûts pour le système de santé, les cliniciens ne devraient pas conseiller systématiquement l'alitement aux femmes pour prévenir une naissance prématurée.» 

Néanmoins, l'intérêt psychologique collatéral de ce repos forcé, prescrit à des femmes parfois soumises à des pressions professionnelles et familiales intenses n'a pas été évoqué. De même, le suivi à domicile des femmes en MAP et l'enregistrement régulier des contractions par monitoring n'aurait pas d'incidence sur les accouchements prématurés. Le CNGOF note tout de même que ce suivi améliore la satisfaction des patientes.

Du côté de la médication, ce n'est guère plus encourageant. Cochrane n'a confirmé l'efficacité que de deux types de médicaments: les bêtamimétiques, qui empêchent les contractions de l'utérus mais présentent beaucoup d'effets indésirables pour les mères; et les inhibiteurs de canaux calciques (traditionnellement utilisés contre l'hypertension mais qui pourraient aussi calmer l'utérus). Dans les deux cas, il ne s'agit pas de stopper le processus de l'accouchement mais uniquement de le retarder de quelques jours permettant ainsi l'administration à la mère d'un traitement à base de corticoïdes dont l'efficacité pour favoriser la maturation des poumons des bébés a été bien établie.

L'urgence à mieux comprendre les mécanismes de l'accouchement est donc grande. C'est la raison pour laquelle l'étude de Ramkumar Menon ouvre des perspectives intéressantes. L'originalité de son approche tient en son hypothèse: pour lui, les processus hormonaux déjà connus ne suffisent pas à déclencher l'accouchement, mais ils sont eux-mêmes commandés par un autre phénomène. Ce seraient les membranes qui entourent le fœtus qui agiraient comme une horloge biologique: l'atteinte d'un seuil de vieillissement de ses cellules déclencherait un processus inflammatoire qui se propagerait dans l'utérus, modifierait les équilibre hormonaux et déclencherait la naissance. Ce vieillissement des cellules aurait en effet été observé dans le placenta des femmes ayant accouché par voie basse tandis qu'il serait absent des placentas des femmes ayant accouché par césarienne.

De quoi rester humble face à ces processus physiologiques millénaires si bien rodés, de quoi aussi pâlir un peu plus la prochaine fois que votre progéniture vous demandera comme naissent les bébés.

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