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Les effets du virus Zika sont moins bien connus qu'on ne le croit

Un moustique Aedes aegypti lors de recherches au ministère de la santé publique, à Guatemala City, le 28 janvier 2016. REUTERS/Josue Decavele

Un moustique Aedes aegypti lors de recherches au ministère de la santé publique, à Guatemala City, le 28 janvier 2016. REUTERS/Josue Decavele

Alors que l’OMS parle d’une propagation «explosive» de l’épidémie virale, des interrogations demeurent quant aux liens entre l’infection des femmes enceintes et les malformations observées chez les fœtus. Comment trancher?

Personne n’avait prévu l’ampleur de l’épidémie; personne n’avait imaginé que, véhiculé à longue distance par des moustiques femelles Aedes aegypti, le virus Zika progresserait aussi vite et à une telle échelle sur le continent américain. Le premier cas avait été signalé au Brésil en mai 2015. L’épidémie touche aujourd’hui une vingtaine de pays d’Amérique latine. L’OMS parle désormais d’une propagation épidémique «explosive» et dit que le niveau d’alerte est «extrêmement élevé». Elle réunira, à Genève, un comité d’urgence le 1er février. Le président américain Barack Obama appelle à des actions urgentes. Quelques cas isolés sont signalés en Europe chez des voyageurs de retour de pays américains. Et en France Marisol Touraine, ministre de la santé a, le 28 janvier, «recommandé aux femmes enceintes (ou ayant un projet de grossesse) et qui avaient prévu de se rendre aux Antilles ou dans un des pays touchés en Amérique latine, de différer leur projet de voyage».

Ces recommandations de la ministre se fondent sur un avis du Haut comité de santé publique (HCSP) daté du 5 janvier et traduit en mesures pratiques par le Pr Benoît Vallet, Directeur général de la santé, le 22 janvier. Les autorités sanitaires américaines des Centers for Disease Control d’Atlanta formulent des précautions similaires quant à la restriction des voyages des femmes enceintes (et celles envisageant de le devenir) vers les pays infectés. Dans tous les cas c’est le risque de malformations neurologiques du fœtus induites par l’infection de la femme enceinte qui est avancé. La principale de ces malformations est une «microcéphalie»[1].

La causalité mise en doute

Or les autorités sanitaires soulignent aussi, à chaque fois, que si l’existence de ce risque semble très vraisemblable elle n’est pas pour autant scientifiquement établie. Le «lien de causalité» entre l’infection maternelle et la malformation crânienne du nouveau-né n’est pas indiscutablement démontré. Cette démonstration demandera encore différents travaux menés à partir d’outils virologiques sophistiqués. Les éléments de preuves ne sont aujourd’hui apportés que par cette nouvelle discipline émergente qu’est l’«épidémiologie spatio-temporelle» pour reprendre la formule du Pr Eric Caumes, chef du service des maladies infectieuses dans le groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (Paris); soit une modélisation permettant d’analyser les dynamiques et les risques épidémiques en l’absence de confirmations moléculaires. «C’est ce type d’approche qui, par exemple, avait permis de comprendre l’origine népalaise de l’épidémie de choléra qui en 2010 sévissait en Haïti» explique le Pr Caumes.

Pour l’heure il existe un faisceau d’arguments convergents en faveur de l’origine virale des microcéphalies. Ces arguments sont présentés et analysés dans l’avis du HCSP à la rédaction duquel le Pr Caumes a participé. Jusqu’à fin octobre 2015 le virus Zika n’avait pas été décrit comme responsable de microcéphalies ou d’autres anomalies congénitales. Mais les épidémies n’avaient jusqu’alors concerné que des territoires faiblement peuplés comme en Micronésie. Fin octobre 2015, le ministère de la santé brésilien faisait état de 54 cas de microcéphalie chez des nouveau-nés, dans plusieurs hôpitaux publics et privés du nord-est du pays. Rapidement d’autres cas de malformations congénitales neurologiques ont été rapportées dans d’autres Etats brésiliens où circule le virus Zika. Soit, au total 2782 cas suspectés ou confirmés (dont 40 décès) notifiés pour l’essentiel dans les Etats du Nord-Est du pays.

Les spécialistes rapportent aussi des cas de malformations rares (dysfonctionnement néonatal du tronc cérébral) chez des nouveau-nés après une épidémie de Zika en Polynésie française d’octobre 2013 à avril 2014. Les enquêtes ont aussi montré, à la même période, une augmentation du nombre des malformations cérébrales et ayant conduit à des interruptions médicales de grossesse. D’autres arguments existent qui plaident en faveur de cette hypothèse.

«Comment aller plus loin dans la démonstration d’un lien de causalité? Pour des raisons évidentes on ne pourra jamais ici aller jusqu’à vérifier les règles du postulat de Koch et faire l’expérience de l’infection expérimentale, explique le Pr Alain Goudeau, responsable du service de bactério-virologie du CHU de Tours. L’histoire montre que des éléments épidémiologiques suffisent. Comme dans le cas de la rubéole. L’isolement du virus dans les tissus fœtaux n’a été qu’un élément complémentaire pour affirmer la grande dangerosité du virus chez la femme enceinte. Il me semble qu’avec Zika nous ne sommes pas loin de ce niveau de preuve.»

Mettre en place une surveillance

C’est sur cette base de raisonnement que le HSCP et le Directeur général de la Santé ont formulé leurs conclusions et recommandations. A savoir l’organisation par les autorités sanitaires (dans les territoires français d’outre-mer et en fonction des conditions locales) «d’une information, d’un suivi et d’une prise en charge renforcés de toutes les femmes enceintes dans les zones d’épidémie du virus Zika, que ces femmes soient ou non suspectes d’infection par ce virus». Une mesure doublée de «la mise en place d’un système de surveillance et d’alerte spécifique à la détection d’anomalies congénitales neurologiques».

En cas de découverte échographique d’anomalies congénitales un bilan devra rapidement être établi pour en définir la cause. La femme sera alors orientée vers un Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal pour une explication quant aux conséquences possibles de la malformation lui seront données. Une interruption médicale de grossesse pourra aussi, le cas échant, lui être proposée.

Ce dispositif fait l’économie de la démonstration d’une relation de causalité. Il est fondé sur la pratique systématique d’une surveillance échographique de la grossesse; c’est là un élément essentiel puisque dans la très grande majorité des cas l’infection par le virus Zika ne provoque aucun symptôme. Or une telle surveillance spécialisée des femmes enceintes ne peut aujourd’hui être mise en œuvre dans la plupart des pays d’Amérique latine massivement confrontés à cette nouvelle épidémie.

Un risque d'augmentation de malformations

La situation s’y complique du fait que dans ces pays catholiques l’accès à la contraception hormonale est loin d’être simple et que la pratique de l’interruption de grossesse y est souvent interdite ou impossible. C’est ainsi que les messages des autorités sanitaires consistent, le plus souvent, à conseiller aux femmes concernées de reporter leur projet de grossesse. En l’absence de tout autre moyen de diagnostic, faute de traitement et de vaccin préventif, on peut donc redouter une augmentation du nombre de malformations.

Dans un tel contexte seule une lutte intensive et durable contre les populations de moustiques est de nature à réduire le risque infectieux collectif. Or les exemples du paludisme, de la dengue et du chikungunya, autres maladies infectieuses véhiculées par les moustiques démontrent que cet objectif est, le plus souvent, inaccessible. Le Dr Margaret Chan, directrice générale de l’OMS prévoit que la puissance du phénomène climatique El Niño conduira, dans les mois qui viennent, à accroître le nombre de moustiques sur la planète. La science n’est pas ici incertaine. Elle est, pour l’heure, impuissante.

1 — Ce terme désigne un volume du crâne plus petit que celui des individus de même âge et de même sexe. Diagnostiquer une « microcéphalie fœtale » suppose que l’on puisse mesurer in utero le périmètre crânien en échographie. La croissance de ce périmètre étant liée au développement cérébral la microcéphalie s’accompagne souvent de troubles neurologiques graves et irréversibles. Plusieurs infections survenant en cours de grossesse sont connues pour causer ce type de malformation : celles à cytomégalovirus, la varicelle, la rubéole, la toxoplasmose ou encore l’herpès. En toute rigueur après la confirmation de l’infection à partir d’une prise de sang maternelle la preuve de transmission au fœtus se fait à partir d’une recherche du virus dans le liquide amniotique (amniocentèse). Or dans le cas du virus Zika il n’existe actuellement pas de données permettant de définir chez une femme enceinte les conditions les plus propices à la réalisation d’une amniocentèse. Retourner à l'article

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