L'ampleur des touchers vaginaux enfin dévoilée

 frankieleon |who will fight for the privacy of visitors? via Flickr License by

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Un rapport de la Conférence des doyens de facultés de médecine que Slate s'est procuré apporte des chiffres, révélant que les touchers pelviens non autorisés par les patients seraient loin d'être marginaux. Le rapport étant fondé sur les déclarations que les responsables d'UFR de médecine ont bien voulu formuler, le phénomène pourrait être encore plus important.

«C’est très marginal», «Les touchers pelviens au bloc opératoire, cela n’existe pas», «Des étudiants qui s’exercent à l’examen du toucher vaginal sur patient endormi? c’était il y a trente ans»: voilà le type de commentaires qu’on a pu entendre fleurir de la part de médecins, d’étudiants ou de praticiens en février dernier, à l’occasion d’informations de presse sur les touchers vaginaux sans consentement. Mais un rapport réalisé par le professeur Jean-Pierre Vinel, président de la Conférence des doyens de faculté de médecine, et que Slate s’est procuré, montre que le phénomène est loin d’être marginal. Il pousse le gouvernement à agir: en annonçant une batterie de mesures.

Pour les étudiants de première, deuxième et troisième année (le «Diplôme de formation générale en sciences médicales» ou DFGSM) qui effectuent des examens pelviens sur une personne sous anesthésie générale, le consentement préalable du patient n’est recueilli que dans 67% des cas, selon cette étude fondée sur les déclarations des doyens de facultés de médecine. Ce qui laisse donc 33% de touchers vaginaux, rectaux et autres examens du pelvis ou des «orifices herniaires», sans consentement.

Pour les étudiants de quatrième, cinquième et sixième année (DFASM ou Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales, le second cycle) qui s’exercent sur des patients endormis, le consentement est recueilli dans 80% des cas, ce qui laisse 20% de cas problématiques, même si le rapport précise que ces examens au bloc «ne se font que dans une minorité de sites». «Le consentement du patient est inconstamment demandé. Il n'existe pas sur ce point de schéma général. Une faculté précise même que l'obtention préalable du consentement est “praticien dépendante”», explique le rapport dans sa section consacrée au diplôme de second cycle. Les étudiants de troisième cycle sont plus nombreux à recueillir l’autorisation du patient, et seulement 10% de cas problématiques ont été relevés.

Pour les examens cliniques ou examens complémentaires sur patient éveillé, les doyens ont indiqué que celui-ci se faisait systématiquement après consentement du patient et sous la surveillance d’un senior, concernant les étudiants de premier cycle. Le consentement serait systématique aussi pour les étudiants de deuxième cycle mais l’examen clinique pas toujours encadré: la présence d’un senior n’est systématique que dans 85% des cas.

Des problèmes éthiques dans 21% des cas

Cette étude vient confirmer les embryons de chiffres disponibles jusqu’alors. Selon un sondage totalisant 395 votes publié en février dans egora, une revue destinée aux médecins, environ 20% de professionnels de santé affirmaient avoir pratiqué sur des patients à leur insu soit un toucher vaginal, soit un toucher rectal, soit «les deux» ou avoir «refusé» de le faire, contre 79% qui affirmaient ne se l’être jamais vus proposer.

Par ailleurs une étude réalisée par la faculté de Nantes en 2006, non publiée à ce jour car elle ne porte que sur un petit nombre d’étudiants –24 étudiants du 3ème cycle– obtenu par Slate donnait quelques indices, à défaut d’avoir une valeur «scientifique». Environ 4% des premiers touchers vaginaux et 21% des premiers touchers rectaux avaient été effectués par les étudiants sur des patients endormis et sans leur consentement. Des «problèmes éthiques» étaient relevés dans 21% des premiers touchers vaginaux et 39% des premiers touchers rectaux.  

«L'éthique voudrait que cette phase d'apprentissage soit encadrée et avec l'assentiment du patient prévenu en toute transparence. Ce n'est pas encore tout le temps le cas et les messages doivent encore mieux passer dans notre communauté médicale», résume le professeur Yves Maugars, qui a coordonné l’étude de Nantes.

Des études approfondies au Canada, au Royaume-Uni

Il manque toujours en France une véritable enquête, conduite par des chercheurs indépendants, comme il en existe au Royaume-Uni ou au Canada

Le rapport de la Conférence des doyens donne de l’eau au moulin des lanceurs d’alerte qui s’échinent depuis plusieurs mois à prévenir la communauté médicale et les autorités de santé. Mais l’étude est toujours insuffisante, car elle ne repose que sur les déclarations des doyens de facultés de médecine. Il manque donc toujours en France une véritable enquête, conduite par des chercheurs indépendants, comme il en existe au Royaume-Uni ou au Canada, et qui prendrait en compte les déclarations des étudiants.

Une étude du British Medical Journal publiée en 2003 et portant sur près de 400 étudiants révélait ainsi que 24% des touchers intimes faits sur patients endormis avaient été réalisés sans consentement oral ou écrit, avec des taux très élevés pour les étudiants de deuxième et troisième année (100% et 91%). D’autres études plus récentes, réalisées en 2011 et 2012 par des chercheurs des universités de Dundee et de Cardiff, au Royaume-Uni, font par ailleurs apparaître des taux d’absence de consentement lors d’examens cliniques d’environ 15%.

Une étude canadienne de l’Université de Calgary publiée en 2010 révèle aussi que les patients sont rarement au courant de ce qui les attend: seulement 19% de femmes qui allaient être opérées en gynécologie étaient conscientes qu’il était possible qu’un étudiant de médecine mène un examen pelvien dans la salle d’opération.

Chiffres sous-évalués?

Les chiffres du rapport de la Conférence des doyens doivent d’autant plus être pris avec des pincettes que les anciens ne semblent pas toujours contrôler ce qu’il se passe dans leurs facultés, voire méconnaissent eux-mêmes le droit. Certains pourraient par ailleurs être tentés de masquer une réalité peu avantageuse. La doyenne de l’UFR de médecine, Carole Burillon, confrontée à des documents de sa faculté parlant «d’apprentissage du bloc sur patiente endormie», avait confié ses craintes qu’en cas de demande systématique aux patientes, celles-ci ne «refusent».

Une enquête véritable pourrait donc faire remonter des dysfonctionnements bien plus massifs. Ainsi les résultats témoignant de 100% d’accord du patient lorsque celui-ci est éveillé semblent très largement sous-évalués, au vu des nombreux témoignages de patientes et patients relayés ces derniers mois dans des articles de presse ou sur le tumblr jenaipasconsenti.

De même les affirmations du rapport selon lesquelles ces «examens ne sont pratiqués que lorsque l'intervention intéresse la région considérée: sein, appareil uro-génital ou rectum» ou «ne sont jamais pratiqués en groupe» doivent aussi être nuancées ou méritent d’être prises avec précaution au vu de témoignages publiées sur le site MadmoiZelle.com ou dans les Inrocks, qui faisaient état d’exercices sur des patientes dans le coma ou d’exercices pratiqués par des groupes d’étudiants. S’il est probable qu’une telle pratique soit marginale, elle ne semble pas inexistante, selon l’enquête que nous avons réalisée, et seule une étude sérieuse et approfondie fondée sur des déclarations de praticiens et d’étudiants pourra effacer totalement ce soupçon.

Le ministère lance une inspection 

Annoncé en févier, rendu en juin, le rapport de la Conférence des doyens semblait avoir été mis en sommeil depuis, avant que plusieurs coups de fil et messages répétés adressés au ministère ne semblent l’avoir décidé à rendre ce document public. La réaction des autorités n’en est pas moins forte. Marisol Touraine juge ces résultats «très préoccupants» et «condamne avec une extrême fermeté ces pratiques illégales», indique un communiqué. Trois mesures sont annoncées:

Une mission d’inspection des conditions de réalisation des stages des étudiants est lancée

Une mission d’inspection des conditions de réalisation des stages des étudiants est lancée conjointement par l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’Inspection générale de l’administration de l’éducation nationale et de la recherche (IGAENR), comme le demandait une tribune signée en février par une soixantaine de chercheurs, médecins, praticiens et membres d’associations et une pétition soutenue par plus de 7000 personnes. Ceci afin «d’approfondir les résultats de l’enquête» de la Conférence des doyens. Les conclusions de cette mission devraient être rendues d’ici la fin de l’année. Les inspecteurs, étant tenus, lorsqu’ils découvrent des faits de nature pénal, d’en informer le parquet, il est possible que cette mission donne lieu à des poursuites judiciaires, si les faits décrits par de multiples témoignages sont corroborés.

Deuxième mesure de ce package, une instruction sera envoyée aux directeurs des établissements de santé «pour leur rappeler leurs obligations légales», notamment en matière de droits des patients, et leur demander de veiller à leur complète application.

Enfin le ministère annonce qu’il va développer l’apprentissage par simulation, des outils que le rapport estime présents à 85% dans les établissements mais qui ne sont pas toujours utilisés pour l’apprentissage des examens cliniques, les techniques restant «limitées par la multiplicité des matériels nécessaires pour couvrir l’ensemble du champ d’apprentissage utile»

L’objectif selon le ministère est d’équiper l’ensemble des Centres hospitaliers universitaires (CHU) d’un centre de simulation en santé d’ici 2017, à la manière du CHU de Nice, qui fait référence en la matière. «Cela peut être un outil à l’apprentissage du consentement mais cela ne va pas changer les pratiques des médecins seniors», commente Karim Ibazatene, le pharmacien à l’origine de la diffusion sur Twitter des premiers documents lyonnais. Il rappelle que cela n’a par exemple pas empêché des étudiants en stage à l’Institut Montsouris, pourtant formés à l’université Paris Descartes (Paris V)  où il existe un département de simulation, de contrevenir aux règles, sous la pression de leurs enseignants.

Les autorités ont travaillé pendant des mois avec le principal organisme d’étudiants en médecine, l’Anemf (Association nationale des étudiants en médecine de France), qui aurait formulé cette demande comme prioritaire. Un processus de communication pour que les étudiants confrontés à des pressions puissent remonter des violations du droit aurait par ailleurs été «acté», et sa forme serait actuellement à l’étude. La désignation d’un référent au sein de chaque établissement ou la possibilité de saisir les commissions d’agrément font partie des pistes envisagées. «Ce système maltraite et déshumanise les étudiants et le personnel, c’est la même face que la maltraitance des patients», estime Clara de Bort, une directrice d’hôpital à l’origine avec deux autres «twittos» très actifs sur le sujet d’une tribune appelant les pouvoirs publics à réagir.  «Il faut premièrement pouvoir signaler de façon anonyme, et deuxièmement, systématiser une réflexion éthique dans chaque hôpital en y intégrant les étudiants», recommande la directrice.

«Une charte propre aux activités pédagogiques»

Recoupant certaines des mesures immédiates décidées par le ministère, mais allant aussi plus loin sur certains points, le rapport de la Conférence des doyens émet quant à lui cinq recommandations. Outre la «généralisation des outils de simulation», il propose d’«homogénéiser les formations par un programme national matérialisé par un portfolio unique», le portfolio étant le livret de compétences et de réflexions qui accompagne l’étudiant à travers toutes ses études. Une telle mesure permettrait à terme d’éviter que des enseignants, qui connaissent mal le droit ou sont peu à jour des principes éthiques en vigueur, puissent édicter des livrets où il serait par exemple recommandé à l’étudiant d’apprendre «le toucher vaginal au bloc sur patient endormi», comme à Lyon, sans mentionner que le consentement doit être impérativement recueilli avant que la patiente soit endormie.«C’est une très bonne initiative si une phrase au moins sur ce portfolio rappelle l’obligation de consentement à l’apprentissage clinique», commente Karim Ibazatene.

Le rapport recommande par ailleurs une sensibilisation des étudiants à l’importance du consentement «non seulement aux gestes diagnostiques et thérapeutiques mais également à l'examen clinique lui même» ainsi qu’une «sensibilisation des personnels médicaux et para-médicaux au respect des dispositions légales», ce deuxième point pouvant être considéré comme au moins partiellement rempli par l’instruction envoyée par le ministère.

Point plus original, Jean-Pierre Vinel préconise la «rédaction d'une charte propre aux activités pédagogiques» qui devrait être «affichée dans tous les lieux d'apprentissage publics et privés, hospitaliers et ambulatoires, utilisés pour la formation initiale comme continue des professionnels de santé». Une «bonne idée» pour Clara de Bort.  Insuffisant pour Karim Ibazatene: «Il existe déjà une charte des patients hospitalisés qui n’est pas respectée. J’ai de sérieux doutes sur l’efficacité d’une deuxième charte».

Des déclarations troublantes depuis février

Le ministère de la santé avait réagi en février en rappelant la loi, «très claire» sur ce sujet, qui stipule que «l'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable» et que par conséquent «aucun acte médical ne peut être pratiqué sans avoir auparavant reçu l'accord du patient».

Pourtant, et malgré ce rappel, des praticiens ont continué à tenir des propos publics témoignant d’une méconnaissance ou d’un mépris du droit. Début octobre, par exemple, le professeur Guy Vallancien de l’Institut Montsouris, par ailleurs membre de l’Académie de médecine, a déclaré dans une interview à la BBC que selon lui les praticiens «peuvent utiliser parfois le corps du patient pour (se) former». Il a explicité ses propos sur Slate en déclarant qu’il ne demandait pas lui-même le consentement des patients à l’apprentissage des étudiants qu’il encadre ni ne demandait à ses étudiants de le recueillir, jugeant que les patients ont «confiance» dans les médecins (et que ce n’est donc pas utile).

D’autres praticiens ont continué d’affirmer que selon eux, ce phénomène était quasiment inexistant ou «ponctuel». Le 23 octobre, le professeur Herve Fernandez, chef du service Gynécologie-Obstétrique à l’hôpital Bicêtre, a affirmé sur Europe 1 qu’il ne fallait pas à partir d’un blog ou d’un hashtag «généraliser ce qui est loin d’être généralisable, car ce sont des histoires ponctuelles».

Des établissements cependant ont depuis amélioré leurs pratiques. Confrontés aux révélations du journal Libération, le CHU de Toulouse a annoncé depuis dans un tweet qu’une intervention du médecin médiateur aller «reprécise(r) les bonnes pratiques sur droits des patients». La Conférence des doyens a par ailleurs fermement condamné ces pratiques, et indiqué suite à ces déclarations troublantes de praticiens que ces enseignants étaient «doublement coupables: de contrevenir aux règles élémentaires du comportement des médecins et, de ce fait, de miner la confiance des patients qui se confient aux hôpitaux où, pour l'essentiel, est assurée la formation des étudiants».

Mais d’autres aspects n’ont pas évolué: le nouveau carnet de la fac de Lyon sud indique toujours que l’apprentissage des touchers pelviens se fait «en chirurgie», sans apporter d’information sur le consentement pour ce cas très particulier où les patients sont endormis. Et le camp de la peur n’a pas changé. Etudiante en sixième année, @Clouchka a supprimé ses tweets qui témoignaient de maltraitances, indiquant avoir «déjà vu plusieurs externes payer le prix fort».  

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«La balle est dans le camp des professionnels»

Il était donc plus que temps de lancer une mission d’inspection pour faire la lumière sur ces pratiques et sur leur ampleur, selon Clara de Bort. «Les derniers mois ont montré que le débat n’était absolument pas clos et que le sujet était loin d’être évident pour de nombreux médecins et étudiants. De gros malentendus et problèmes éthiques subsistent. Mais il n’est jamais trop tard pour bien faire. Il faut arrêter de juger selon son propre ressenti et penser que c’est ultra-minoritaire. Il y a un faisceau d’indices. Il est important qu’on ait une mission d’inspection même si elle arrive avec 6 mois de délais. C’est très positif.»

Si pour Clara de Bort «le ministère avec cette inspection et cette mission aura fait son boulot», cela ne signifie pas pour autant que les choses doivent en rester là. «La balle est dans le camp des professionnels. Dans d’autres pays les sociétés savantes ont progressé par rapport à cela. J’attends que le collège des gynéco inscrive ce sujet à son congrès 2015», avance-t-elle.

Un consentement écrit?

Pour Clara de Bort, il est impératif que les règles du consentement soient respectées en situation d’apprentissage clinique, des situations selon elles où les choses peuvent être «claires, évidentes et simples». «Car si elles ne le sont pas dans ce cas, j’ai de grandes craintes que la réflexion éthique soit de mauvaise qualité dans des situations plus complexes comme les situations d’urgence ou de fin de vie», pour lesquelles la loi admet déjà qu’il est possible de se passer du consentement des patients, s’il en va de leur santé.

Au Royaume-Uni, le General Medical Council, l’Ordre des médecins britanniques, recommande d’obtenir le consentement par écrit des patients pour tout examen intime pratiqué au bloc opératoire, qu’il soit fait par un médecin ou un étudiant. C’est ce que souhaite obtenir pour l’Hexagone Karim Ibazatene. «Il s’agit de respecter la volonté du patient mais aussi de défendre les étudiants contre un ordre qui serait illicite», rappelle le pharmacien, très fortement impliqué sur les réseaux sociaux dans la mise au jour de ces pratiques.

Edit du 27/10/2015 à 13h20Nous avions écrit par étourderie «législateur» au lieu de «ministère», or la première expression renvoie au Parlement et au pouvoir législatif, non à celui de l'exécutif. Et nous avions aussi écrit Mademoizelle au lieu de MadmoiZelle. Toutes nos excuses pour ces bévues.

 

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