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Cancer de la prostate: il faut courir le risque du surdiagnostic

Jean-Yves Nau, mis à jour le 16.10.2009 à 10 h 49

Allons-nous vers la fin de la polémique sur le dépistage sanguin de cette affection qui, en France, tue chaque année plus de 9.000 hommes?

Pendant longtemps dépister le cancer de la prostate se résumait à pratiquer régulièrement, au cabinet médical, un toucher rectal chez les hommes de plus de 50 ans. Puis vinrent les progrès de la biologie et la découverte du PSA (pour «antigène spécifique de la prostate»). Il s'agit d'une molécule secrétée exclusivement par la prostate. Elle joue un rôle dans le processus d'élaboration du sperme; le PSA passe aussi naturellement dans le sang où on le retrouve à une concentration de l'ordre du nanogramme par millilitre.

La découverte du PSA a, ces deux dernières décennies, progressivement révolutionné le diagnostic et la prise en charge du cancer de la prostate. On peut en effet, à partir d'une simple prise de sang, identifier (lorsque le taux commence à devenir anormalement élevé, à partir de 4 ng/ml) l'existence d'un cancer à un stade très précoce de son développement, soit quand les chances de guérison sont les plus grandes.

Il faut toutefois préciser que contrairement à une idée trop répandue le PSA n'est pas un marqueur idéal. Certains cancers peuvent exister sans que le taux sanguin de PSA soit anormalement élevé et ce taux peut être anormalement élevé sans qu'existe un cancer. Ce dosage ne devrait donc pas se substituer à la pratique du toucher rectal et en cas de doute seule l'analyse d'un prélèvement (biopsie) de tissu prostatique permet de conclure quant au diagnostic; et notamment de faire la part entre un cancer et une tumeur bénigne de cet organe.

Test et toucher rectal

En France, les spécialistes réunis au sein de l'Association française d'urologie (AFU) préconisaient depuis 2003 la pratique de tests annuels de dépistage chez les hommes âgés de 50 à 75 ans. Ils ont été entendus. On estime ainsi  à près de trois millions de dosage de PSA réalisés chaque année; soit un coût d'environ  soixante millions d'euros sur le budget de l'assurance-maladie. «Le cancer de la prostate est le cancer le plus souvent diagnostiqué», expliquait ainsi il y a peu le Pr Pascal Rischmann (CHU de Toulouse), président de  l'AFU. On estime que dans 90% des cas le dosage du PSA est prescrit par des médecins généralistes. Pour autant, curieusement, à la différence de ce qui existe aujourd'hui pour le cancer du sein, du col de l'utérus ou du côlon, ce dépistage est pratiqué en dehors de toute forme de recommandations officielles émanant des pouvoirs publics et des autorités sanitaires.

Ceci explique l'émergence il y a peu d'une très vive polémique, plusieurs spécialistes déclarant publiquement que ce dépistage préconisé par les urologues comportait en définitive beaucoup plus de risques que de bénéfices.

Les effets secondaires de l'ablation de la prostate

Tout a commencé il y a deux ans  avec les déclarations faites dans la revue La Presse Médicale par Catherine Hill, chef du service de biostatistiques et d'épidémiologie de l'Institut Gustave Roussy. «L'inconvénient majeur du dépistage du cancer de la prostate est le "surdiagnostic", c'est-à-dire le dépistage de cancers qui ne seraient jamais devenus symptomatiques et dont les traitements entraînent souvent impuissance ou incontinence urinaire, expliquait-elle alors. Il faut oser dire que la situation française actuelle est à l'origine d'une véritable épidémie de pseudo-cancers prostatiques aux conséquences désastreuses. En l'état actuel des connaissances, il n'est pas licite de suivre les recommandations de l'AFU.»

De fait, les différents traitements actuellement mis en œuvre contre ce cancer peuvent ne pas être dénués d'effets secondaires. Selon l' Institut national du cancer (INCa), on peut estimer que l'ablation de la prostate peut entraîner des troubles de l'érection (jusque dans 80% des cas), des difficultés pour uriner (28% des cas) et une incontinence urinaire, allant de fuites une fois par semaine ou plus (49%) jusqu'à des situations réclamant l'utilisation régulière de protections (43%). C'est dire toute l'importance qu'il y a à prévenir le «surdiagnostic», soit à identifier les lésions cancéreuses — certes présentes — mais qui, pour différentes raisons (âge, degré d'évolutivité etc) ne se manifesteront jamais. Pour sa part, en écho aux accusations de Mme Hill, le Pr Gérard Dubois (CHU d'Amiens),  spécialiste de santé publique le professeur Gérard Dubois (CHU d'Amiens) dénonce l'absence de toute forme d'évaluation médicale et économique de ce dépistage.

Modulation du dépistage

C'est dans ce contexte hautement polémique qu'ont été publiés il y a quelques mois dans le New England Journal of Medicine les résultats très attendus d'une étude européenne menée auprès de 162.000 hommes âgés de 55 à 69 ans. Cette étude conclut à une différence de mortalité de l'ordre de 20%, statistiquement significative, entre le groupe des hommes dépistés par dosage du PSA et le groupe de ceux qui ne l'ont pas été (1). Et c'est aussi dans ce contexte que les responsables de l'AFU ont formulé il y a quelques jours (à la fois à l'attention des autorités sanitaires, des médecins  généralistes et des hommes concernés) une série de nouvelles recommandations pratiques. Ils abandonnent ainsi le test annuel de PSA chez tous les hommes âgés de 50 à 75 ans pour «moduler» le dépistage de la manière suivante :

De 45 à 54 ans: dépistage organisé pour les hommes connus pour être exposés à un risque supérieur à la moyenne (antécédents familiaux de cancer de la prostate, origine africaine ou antillaise);
De 55 à 69 ans: dépistage organisé annuel si le taux de PSA est supérieur à 1 ng/ml et tous les trois ans si le taux est inférieur;
De 70 à 75 ans : dépistage individuel.

Se dirige-t-on, enfin, vers la fin de la polémique et une organisation pragmatique du dépistage du cancer de la prostate sur le modèle de celui du sein, du col de l'utérus ou du côlon? C'est vraisemblable. Mais il faudra encore attendre. A commencer par les résultats (attendus pour mars 2010) d'un programme de recherche lancé par l'INCa. Il faudra aussi compter avec la réflexion engagée sur ce thème par  la Haute Autorité de Santé (HAS) et plusieurs sociétés savantes. Mais pour le Pr Guy Vallancien (Institut Mutualiste Montsouris, Paris), une chose est certaine, le diagnostic précoce du cancer de la prostate est licite:

L'étude européenne montre, après 9 ans, 20% de réduction du taux de décès dans le groupe des hommes ayant bénéficiés du dépistage, taux qui monte à près de 30% après 10 ans et atteindra 50% après 15 ans. Se passer de ce diagnostic précoce et continuer à voir mourir des hommes de leurs métastases serait condamnable. L'INCa et la HAS vont devoir à leur tour prendre une position claire. J'estime que l'on ne peut plus laisser les hommes dans le doute après une querelle qui a été alimentée par certains médecins de santé publique qui ne connaissent pas, comme nous, cette maladie “de l'intérieur”. La véritable question n'est pas celle du dépistage mais bien celle de savoir quelle attitude adopter quand le cancer est découvert. Or nous disposons fort heureusement de toute une panoplie de solutions, depuis la simple surveillance jusqu'a la chirurgie radicale. Tout dépend de l'agressivité du cancer, de l'âge et de l'état général du malade.»

Pour le Pr Vallancien, le débat dépasse de beaucoup la France. «Les Anglais ne veulent pas organiser le dépistage de ce cancer. C'est pour cela qu'en Angleterre le taux de mortalité est égal à celui du Brésil. Ce qui n'est pas glorieux!».

Jean-Yves Nau

(1) «Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study» Fritz H. Schröder and al N Engl J Med 2009;360:1320-8 NEJM.

Image de une: DR
Jean-Yves Nau
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