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Au Népal, une pilule controversée sauve les mères de la mort

Une Népalaise et son bébé dans une rue de la ville de Bhaktapur, près de Kathmandou, le 3 juin 2014 | REUTERS/Navesh Chitrakar

Une Népalaise et son bébé dans une rue de la ville de Bhaktapur, près de Kathmandou, le 3 juin 2014 | REUTERS/Navesh Chitrakar

Ce qui a permis de diminuer la mortalité maternelle au Népal, c’est la mise sur le marché d’un médicament controversé, du nom de misoprostol, dans les mains des femmes vivant dans les montagnes à plusieurs jours de marche du premier centre médical.

Katmandou

Aiti Kumari Tamang a 24 ans et habite un petit village du district de Dhading, au Népal, une région rurale. Enceinte, le terme de sa grossesse allait être des plus agités. Le fait qu'elle attende des jumeaux aggravait le danger et son médecin l'avait mise en garde: pour accoucher, il valait mieux qu'elle prévoie, avec son mari, de se rendre dans un hôpital de la capitale, où des professionnels aguerris seraient disponibles pour l'aider en cas de complications.

Le jeune couple arrivera in extremis.

«Nous sommes arrivés vendredi, dit Tamang, alitée dans une chambre de l'hôpital universitaire de Tribhuvan, où, le 24 avril, elle a donné naissance à deux petits garçons en bonne santé. Le lendemain, c'était le tremblement de terre.»

Tamang reflète une encourageante tendance au Népal: depuis une dizaine d'années, de plus en plus de femmes choisissent d'accoucher dans un établissement médicalisé et non pas chez elles, ce qui réduit grandement leur risque de succomber à une perte sanguine excessive, l’hémorragie du post-partum, première cause de mortalité maternelle dans le monde. Aujourd'hui, le Népal fait partie des rares pays à avoir atteint le cinquième objectif de l'ONU en matière de développement et de lutte contre la pauvreté, les «Objectifs du Millénaire», en ayant réussi à réduire de 75% son taux de mortalité maternelle en 2015.

Hémorragies du post-partum

Selon plusieurs experts d'ici et d'ailleurs, ce qui a aussi grandement aidé la santé des mères, c'est une décision prise voici une dizaine d'années par le ministre népalais de la Santé: mettre un médicament controversé, le misoprostol –une substance permettant à la fois d'éviter les hémorragies du post-partum et d'interrompre une grossesse– directement dans les mains des femmes qui en avaient besoin, c'est-à-dire celles des villages isolés dans les montagnes, à plusieurs jours de marche du premier centre médical.

Aujourd'hui, après le séisme de magnitude 7,8 qui a frappé le pays le 25 avril et tué plus de 8.000 personnes –et un autre, de magnitude 7,3, survenu le 12 mai–, l'approvisionnement en misoprostol s'est teinté d'une nouvelle urgence. Dans toute la zone dévastée par le tremblement de terre, des centaines d'hôpitaux et d'établissements de soins ont été détruits ou gravement endommagés; beaucoup de professionnels de santé sont désormais sans abri, et les hôpitaux se voient débordés par l'afflux de blessés, ce qui accable un système de santé déjà bien fragile.

Dans le Népal rural, la grossesse est souvent qualifiée de «pari avec la mort»

Conçu pour s'occuper des femmes enceintes là où elles se trouvent, le programme sanitaire népalais à destination des plus pauvres va à l'encontre du consensus médical international, pour lequel le meilleur moyen de réduire la mortalité maternelle est d'investir dans des établissements médicaux, afin de s'assurer que toutes les femmes puissent accéder aux procédures de référence en matière de lutte contre les hémorragies du post-partum. Et, depuis des dizaines d'années, c'est sur cet objectif que se focalise la stratégie mise en œuvre par les institutions sanitaires internationales en matière de santé maternelle.

Cette stratégie, universelle et standardisée, a bien fonctionné dans les pays développés. Mais, selon ses détracteurs, elle n'a pas fait grand-chose pour résoudre les problèmes immédiats des femmes des pays les plus pauvres qui, pour tout un tas de raisons, demeurent hors de portée de tels systèmes de santé.

Le Népal ne fait pas exception. Le pays le plus pauvre d'Asie, après l’Afghanistan, est aussi l'un des plus difficiles à sillonner. Les établissements sont rares et éloignés, les routes parfois impraticables pendant des mois et des traditions culturelles profondément enracinées dans les populations isolent d'autant plus les femmes de la médecine. Ce à quoi s'ajoute une forte proportion de travailleurs migrants, des hommes pour leur grande majorité laissant leurs femmes accoucher seules, et on pourra comprendre pourquoi la grossesse, dans le Népal rural, est souvent qualifiée de «pari avec la mort».

Le Népal avait besoin d’autre chose –une solution de dépannage pour que les grossesses soient plus sûres en attendant un accès généralisé aux soins de santé. Le pays a donc mené sa propre barque. En permettant aux femmes des villages de prendre du misoprostol – administré oralement, immédiatement après la naissance, il diminue l'afflux sanguin dans l'utérus, ce qui réduit significativement le risque hémorragique –le Népal a enfreint les directives formulées par l'OMS, qui n'a pas encore autorisé un tel usage du médicament.

Misoprostol

Dix ans plus tard, rares sont les pays à avoir suivi l'exemple du Népal. Mais après le séisme et son bilan qui ne cesse de s'alourdir, la nécessité d'un programme de prévention alternatif des hémorragies du post-partum devient de plus en plus manifeste. Ce qu'incarne précisément le misoprostol.

-60%

Le pourcentage de réduction du risque d’hémorragies du post-partum dû au misoprostol

Conçu à l'origine pour traiter les ulcères gastriques, c'est à la fin des années 1980 que le misoprostol allait révéler sa grande utilité gynécologique et obstétrique. Premièrement, la substance peut déclencher l'accouchement et, dans un grand nombre de pays où l'avortement n'est pas légalisé, le misoprostol sert depuis longtemps à interrompre des grossesses. En tant que tel, le médicament est considéré comme une alternative bien plus sûre que d'autres procédures clandestines responsables de la mort d'environ 47.000 femmes par an dans le monde. 

Ensuite, le misoprostol s'est révélé être un moyen sûr et efficace d'éviter les hémorragies du post-partum. Capable de réduire le risque jusqu'à 60%, le médicament a littéralement changé la donne.

«Je dis toujours qu'il y a une seule personne qui sera forcément là lors de l'accouchement: c'est la mère, explique le docteur Jeffrey Smith, gynécologue-obstétricien travaillant au sein de l'ONG Jhpiego, et conseiller en chef du Programme de lutte pour la survie maternelle et infantile de l'USAID, l'agence américaine pour le développement international. Donc c'est à elle qu'il faut donner le médicament.»

Sauf que, la plupart du temps, on ne le lui donne pas. Selon certains militants, la peur d'un «mauvais usage» du misoprostol a poussé des pays où l'avortement n'est pas légalisé à restreindre son accessibilité. Il y a aussi un problème de fiabilité.

«Globalement, le premier gros souci, c'est de savoir si les femmes vont prendre correctement le médicament, précise Jeffrey Smith. Si elles le prennent avant que le bébé soit sorti, cela peut causer une rupture de l'utérus et elles peuvent en mourir.»

En 2013, dans une étude passant en revue un grand nombre de programmes sanitaires communautaires, Jeffrey Smith et ses collègues allaient démontrer que de telles angoisses n'avaient pas lieu d'être: sur plus de 12.000 femmes concernées, seules 7 avaient mal pris le misoprostol.

L'étude montre aussi que les femmes et leur famille ont un rôle très important à jouer dans la bonne administration du médicament. Mais il faut leur faire confiance et leur permettre une meilleure autonomie dans la gestion de leur vie reproductive.

Et, depuis bien trop longtemps, les gouvernements ont été des plus réticents sur cette question.

Accouchements à domicile

En 1987, lors du lancement de l'Initiative pour une maternité sans risque à la Conférence de Nairobi, les gouvernements, donateurs et agences internationales s'étaient mis d'accord sur un ensemble d'actions fondamentales à mettre en œuvre pour réduire la mortalité infantile –dont la formation d'accoucheuses professionnelles afin d'améliorer les soins des femmes enceintes au niveau des communautés. Pour autant, dix ans plus tard, la mortalité maternelle avait à peine bougé et une grosse partie de cet échec fut imputé aux accoucheuses, ce qui incita les gouvernements et les donateurs à cesser le financement de leur formation à grande échelle. On se focalisa alors sur un nouveau plan d'action –«garantir une assistance qualifiée lors de l'accouchement»– qui en appelait au recrutement de sages-femmes professionnelles et à l'équipement des établissements de santé en services d'urgences obstétriques.

99%

Le pourcentage de morts maternelles survenant dans les pays en voie de développement

Depuis, partout dans le monde, la mortalité maternelle a énormément diminué, mais un fossé majeur demeure toujours d'actualité: 99% des morts maternelles surviennent dans les pays en voie de développement et, dans les pays les moins développés, où seulement 35% des naissances se font en présence d'un professionnel de santé qualifié, les progrès ont été minimes, voire inexistants.

«Si vous observez les investissements faits en matière de santé maternelle, la plupart concerne les infrastructures –construire des établissement, les améliorer, les développer, former et déployer un personnel qualifié», explique le docteur Ndola Prata, chercheuse en santé reproductive à l'université de Berkeley et spécialiste du misoprostol. Elle prend l'exemple de l’Éthiopie, dont la population avoisine les 100 millions d'habitants.

«Environ 10% des naissances se font en centre médical. Vous pourrez avoir trois gynécologues par femme, cela ne changera pas grand-chose.»

En 2002, avec le soutien de l'USAID, Jhpiego a aidé le ministère de la Santé indonésien à mettre en place la première étude pilote sur l'usage du misoprostol par voie orale dans la prévention des hémorragies du post-partum dans les accouchements à domicile. Dans la province très enclavée du Java occidental, des bénévoles furent déployés pour distribuer le médicament aux femmes enceintes de huit mois et leur expliquer quand et comment le prendre. Dans une autre région, le groupe de «contrôle» allait seulement recevoir des conseils de prévention des hémorragies.

«Notre programme incitait fortement les femmes à se rendre dans un centre médicalisé pour accoucher, explique Jeffrey Smith. Mais si elles n'en avaient pas la possibilité –à cause des crues, de problèmes de sécurité ou n'importe quelle raison qui les coinçait chez elles–, on leur disait de prendre ces trois pilules.»

Les résultats allaient être sans appel: dans la région où le médicament fut proposé, les femmes furent 25% moins sujettes à un saignement excessif après l'accouchement et eurent 45% de risque en moins de nécessiter des soins d'urgence liés à une hémorragie du post-partum, comparées aux femmes du groupe de contrôle. En outre, l'étude démentit le scepticisme des législateurs et prouva que le réseau existant de bénévoles communautaires, pour la plupart pauvres et analphabètes, était capable de mettre en œuvre un tel programme à un niveau national.

Pilule stable et robuste, résistant aux variations de température et qui peut être administrée par voie orale, rectale ou vaginale

Dans les années qui suivirent, l'expérience indonésienne allait se répercuter dans le monde entier: des pays d'Asie, d'Amérique latine et d'Afrique subsaharienne, tous avec des taux très élevés de mortalité maternelle et un faible déploiement de sages-femmes, lancèrent des programmes similaires afin de voir si, au sein même des communautés, des bénévoles étaient capables de distribuer sûrement et efficacement du misoprostol pour prévenir les hémorragies du post-partum lors des accouchements à domicile.

Et dans tous ces pays –l'Afghanistan, l’Éthiopie, le Nigeria, le Népal, le Bangladesh, le Ghana, le Kenya, le Mozambique, le Rwanda, le Sénégal, la Tanzanie, l'Ouganda et le Yémen–, la réponse fut «oui».

Prescription non officielle

Quand le Népal lança son propre programme pilote, en 2005, les accouchements à domicile représentaient plus de 80% des accouchements. Dans les régions montagneuses du nord du pays –où les sommets et les taux de mortalité maternelle sont parmi les plus hauts du monde–, il n'était pas rare d'entendre parler de femmes qui avaient marché pendant des jours et à près de 5.000 mètres d'altitude pour s'évanouir au moment de passer la porte d'un dispensaire, leur bébé mort depuis longtemps.

«Quand elles arrivaient, la plupart du temps, on ne pouvait plus rien faire», explique le docteur Kusum Thapa, ancienne obstétricienne de Jhpiego et travaillant désormais à Pokhara, une ville au pied du magnifique massif de l'Annapurna. Depuis longtemps, elle milite pour l'utilisation du misoprostol. Thapa est l'un des rares médecins népalais dont une bonne partie de la carrière s'est déroulée au sein des communautés rurales, très loin de Katmandou.

«Dans ces régions, si une femme se mettait à saigner, elle n'avait quasiment plus aucune chance.»

Une chance, ajoute Thapa, que le misoprostol leur a offerte. Dans les communautés les plus pauvres et les plus reculées –où les populations n'ont jamais vu une sage-femme, ni même un médecin–, le médicament est une planche de salut.

Sauf qu'il y a un problème.

Nulle part, y compris au Népal, le misoprostol n'a été autorisé pour la prévention des hémorragies du post-partum à un niveau communautaire. Si, partout, le médicament est utilisé en dehors de sa prescription officielle pour diverses indications obstétriques, il n'a pas l'autorisation réglementaire requise pour être intégré dans des programmes nationaux susceptibles d'atteindre le plus grand nombre de femmes.

Pour savoir quel médicament autoriser pour quelle indication, plusieurs pays en voie de développement se rapportent à la Liste modèle des médicaments essentiels de l'OMS. Au moment de l'étude pilote népalaise, l'OMS n'avait pas encore listé le misoprostol pour les hémorragies du post-partum –elle le fera six ans plus tard– et lui préférait un autre utérotonique, l'ocytocine, comme substance de référence. Selon des essais cliniques randomisés, l'ocytocine est marginalement plus efficace et a moins d'effets secondaires que le misoprostol, qui peut causer des tremblements et des poussées de fièvre. Et si plusieurs études attestent de l'efficacité du misoprostol dans la prévention des hémorragies du post-partum à un niveau communautaire, il ne s'agit pas d'essais randomisés et leurs risques de biais sont élevés.

Certains, au sein de la communauté internationale, et notamment à l'OMS, craignent que cela desserve le recours aux sages-femmes

Dr. Jeffrey Smith, gynécologue-obstétricien travaillant au sein de l'ONG Jhpiego

Pour autant, selon des militants, en ne recommandant que l'ocytocine dans la prévention des hémorragies du post-partum, l'OMS n'a pas su prendre en compte des facteurs entravant son efficacité dans bon nombre de pays en voie de développement. Parce que l'ocytocine doit être administrée par un professionnel qualifié, qu'elle nécessite une réfrigération constante et ne peut être administrée que par injection, le médicament n'est pas adapté pour des régions où l'électricité et les services d'urgences obstétriques se font rares, c'est-à-dire précisément là où les utérotoniques sont les plus nécessaires. À l'inverse, le misoprostol est une pilule stable et robuste, résistant aux variations de température et qui peut être administrée par voie orale, rectale ou vaginale. La substance n'a ni besoin de réfrigération ni de seringue et peut être administrée par des individus sans formation spécifique et même directement par les femmes enceintes.

«Si vous vous référez aux pays qui ont autorisé le médicament et ont mené des essais cliniques, seule une toute petite proportion le distribue à grande échelle, explique Prata, qui, en tant que directrice médicale de la désormais défunte ONG Venture Strategies Innovations, a contribué à l'autorisation du misoprostol dans la prévention des hémorragies du post-partum au Nigeria, puis au Népal, entre autres pays. Il faut toujours se battre. Il y a tant, tant de progrès à faire.»

Paradoxalement, que le misoprostol puisse atteindre des femmes dans des régions reculées est peut-être ce qui entrave le plus son succès.

«Certains, au sein de la communauté internationale, et notamment à l'OMS, craignent que cela desserve le recours aux sages-femmes, explique Jeffrey Smith. En disant à une femme qu'elle peut prendre une pilule pour accoucher chez elle, implicitement, vous l'encouragez à rester chez elle pour accoucher.»

Aucune étude ne permet d'attester cette idée et, d'ailleurs, précise-t-il, des études menées dans différents pays montrent que la proportion d'accouchement en milieu médical a en réalité augmenté, et pas diminué, après la distribution du misoprostol.

Stratégie temporaire

En tant que rare pays à avoir commencé à tester la distribution du misoprostol à une échelle nationale, le Népal est un cas d'espèce. Au début du programme, moins de 18% des naissances se faisaient dans un cadre institutionnel. Aujourd'hui, dix ans plus tard, on estime que 55% des naissances se déroulent dans un milieu médicalisé. Et alors que les hémorragies du post-partum étaient la première cause de mortalité maternelle au Népal, elles sont aujourd'hui la deuxième.

Quand tous les accouchements se passeront à l'hôpital, nous n'aurons plus besoin du misoprostol

Dr. Shilu Aryal, directrice du Programme népalais pour une maternité sans risque

À l'heure actuelle, le programme concerne quasiment la moitié des 75 districts du pays –là où le système de santé est le plus fragile. À l'image de la distribution d'aide humanitaire après le séisme, il est entravé par des atermoiements bureaucratiques. Mais, dans les districts les plus durement touchés par le séisme, la distribution du misoprostol est prévue pour ces prochaines semaines. «Nous avons l'autorisation de le faire et nous allons le faire –vite», déclare Surya Battha, directrice du programme au sein de One Heart Worldwide, une ONG qui aide le gouvernement à former les bénévoles des centres de santé féminine pour qu'ils distribuent le misoprostol et éduquent les femmes à la prévention des risques de l'accouchement.

«Quand tous les accouchements se passeront à l'hôpital, nous n'aurons plus besoin du misoprostol, déclare le docteur Shilu Aryal, directrice du Programme népalais pour une maternité sans risque, en compulsant un ensemble de fascicules proposés aux femmes dans les centres de santé féminine. C'est notre stratégie temporaire.»

L'OMS s'y oppose, ajoute-t-elle. «Ils disent que vous devez l'administrer sous surveillance de personnels de santé qualifiés. Mais nous avons nos données et celles des centres», dit-elle en montrant un dessin représentant une femme en sari donnant trois pilules blanches à une autre.

«Nous savons qu'elles peuvent le faire.»

En songeant au séisme au Népal, Smith, de Jhpiego, fait remarquer qu'un programme de distribution du misoprostol était en cours l'été dernier au Liberia. Tandis que l’épidémie d'Ebola ravageait les communautés à travers tout le pays, surchargeait les centres médicaux et forçait les cliniques à rester portes closes, Jhpiego allait redoubler d'efforts pour que les femmes enceintes, de chez elles, puissent avoir accès au misoprostol.

«Quand le système de santé s'effondre, ajoute-t-il, il vous faut un plan B.»

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