Réforme du système de santé: la pilule Obama ne passe pas

Pendant ses vacances, Obama ne portait pas de casque sur son vélo, mais il ferait mieux d'en avoir un pour la rentrée. Il en aura besoin pour se protéger de l'inévitable avalanche de conseils qu'on va lui prodiguer sur la manière dont il doit défendre sa réforme du système de santé américain. On lui a déjà dit d'être moins à gauche, de changer son message, de garder le cap, d'insister sur l'aspect humain du débat, et (là, tout le monde est d'accord) de mettre les mains dans le cambouis.
Le président va mettre tout son poids dans la balance, a promis son entourage. Il va expliquer plus clairement ce qu'il veut obtenir et utiliser cet objectif pour rassembler une coalition victorieuse au Congrès. Ensuite, il devra convaincre les Américains, en espérant que son charisme l'aidera à faire des miracles. Car jusqu'à présent, malgré tous les efforts investis dans la promotion de sa réforme, l'opinion publique ne le suit pas. Selon le dernier sondage de CBS, 40 % des personnes interrogées estiment qu'il mène ce combat de manière satisfaisante, soit 7 % de moins que le mois dernier. Une majorité d'Américains (47 %) pensent qu'il se débrouille mal.
Comment en est-on arrivé là? Si le président veut reprendre la main dans ce débat, il faut qu'il revienne sur ses erreurs afin de ne pas les reproduire.
De brillants spécialistes estiment qu'une grave erreur d'Obama, peut-être la plus grave, est d'avoir trop insisté sur la nécessité de réduire le coût du système de santé afin de lutter contre le déficit budgétaire. C'est d'ailleurs l'avis de notre collaborateur Mickey Kaus. En abordant la question sous un angle comptable, il n'a pas répondu aux inquiétudes concrètes de la population, sur l'aspect humain du problème. En clair, la peur de perdre sa couverture médicale ou son travail, et donc de sombrer dans la pauvreté, à cause d'un simple problème de santé.
Cette critique est-elle justifiée? Oui, le responsable du budget nommé par Obama a beaucoup parlé des déficits, mais c'est normal, il est là pour ça. Obama lui-même a déclaré à plusieurs reprises qu'il est indispensable de maîtriser les dépenses de santé si on veut espérer équilibrer le budget. Cependant, si on revient sur les propos que le président a tenus au cours de ses discours, dans les meetings, les rassemblements et dans le cadre du forum organisé par la Maison Blanche pour parler du système de santé, on s'aperçoit qu'il mettait davantage en avant un autre aspect de la réforme: la sécurité que celle-ci allait apporter à tous les citoyens. Voici un extrait tout à fait représentatif d'un discours prononcé à Green Bay (Wisconsin), au mois de juin:

«Tous les jours, dans notre pays, de plus en plus d'Américains ne se demandent plus seulement s'ils vont guérir, mais s'ils ont les moyens de guérir. Des millions d'autres se demandent s'ils peuvent se permettre d'engager les dépenses nécessaires pour rester en bonne santé. Même pour les familles qui disposent d'une assurance, l'augmentation continue des primes est devenu un fardeau insupportable. Des primes qui ont doublé en neuf ans, soit une croissance trois fois supérieure à celle des salaires. J'insiste sur ce point : les primes d'assurance maladie ont augmenté trois fois plus vite que les salaires. En conséquence, des interventions ou des traitements dont les malades ont besoin sont repoussés, ou même abandonnés, parce qu'ils coûtent trop cher. Dans ces conditions, une maladie grave suffit à engloutir les économies de toute une vie.»

Le président a évoqué à plusieurs reprises la situation des personnes qui n'ont aucune assurance, mais il s'est montré plus éloquents à propos des personnes qui ont déjà une couverture maladie, comme cette femme dans le Wisconsin, qui souffre d'un cancer du sein, ou un couple vivant dans le Colorado, dont le fils est hémophile. Selon E. J. Dionne, les stratèges démocrates estiment qu'Obama devrait parler davantage des faillites personnelles engendrées par les dépenses de santé. Mais là encore, c'est un sujet que le président aborde régulièrement, comme par exemple lors de l'ouverture du forum mentionné plus haut :

« Le coût des soins engendre aujourd'hui aux Etats-Unis une faillite personnelle toutes les 30 secondes. A la fin de l'année, ce coût risque de d'amener 1,5 million d'Américains à perdre leur maison. Même pour ceux qui résistent à la crise économique et peuvent s'offrir une assurance maladie, il suffit d'un coup du sort, un accident, une maladie, un divorce, un licenciement, pour qu'ils soient forcés de rejoindre les 46 millions de personnes sans assurance, et les millions d'autres qui en ont une, mais n'ont en fait pas les moyens de payer les primes. »

Pour illustrer ses propos, le président évoque souvent le cas de sa mère, qui arrivait à peine à payer ses factures médicales alors qu'elle était en train de mourir. Et s'il arrive qu'il s'éloigne de son sujet, il sait retomber sur ses pieds:

«Le débat sur la réduction des coûts, et le débat plus large sur la réforme du système de santé, ne se réduisent pas à une bataille de chiffres, ni à des réflexions abstraites sur tel ou tel système. C'est notre vie, et celle des êtres qui nous sont chers, qui sont en jeu.»

Le problème ne vient donc pas d'une incapacité à mettre en relation la réforme et l'amélioration des conditions de vie que celle-ci entraînerait. Le président a établi ce lien de manière très claire, mais personne ne l'entend. Or c'est un problème plus grave, car cela signifie que les moyens d'action du Président (clarifier son message, s'engager plus personnellement, etc.), ne peuvent avoir qu'une efficacité limitée. Le dernier sondage CBS/New York Times semble confirmer cette observation. Même après les innombrables interviews, les meetings et les discours, 60 % des personnes interrogées estiment que le Président ne dispose pas d'un projet clairement défini (dans le sens de la réduction des coûts ou d'une meilleure protection des assurés). Et malgré les efforts constants du Président pour démontrer que sa réforme améliorera la vie quotidienne des Américains, 77 % des répondants estiment que la réforme va leur nuire ou n'aura aucun effet positif pour eux.
Le message ne passe pas pour plusieurs raisons. En laissant le Congrès prendre les choses en main et élaborer le projet de loi, le président a laissé sa voix se noyer dans le bouillonnement de la marmite législative. Jusqu'à très récemment, il n'avait pas assez insisté sur les éléments de sa réforme susceptibles de rassurer les citoyens: la possibilité de conserver la même couverture médicale lorsque l'on change de travail et l'accès à une couverture même lorsque l'on est déjà malade. Certes, la polémique délirante autour des «comités de la mort» [NDT : l'extrême droite a accusé les démocrates de promouvoir une réforme qui obligerait les médecins à choisir qui pouvait être soigné et qui devait mourir. Cette rumeur a été reprise par tous les médias], amplifiée par les chaînes câblées qui émettent 24 heures sur 24, a faussé le débat.
Les partisans d'Obama ont riposté lundi dernier en envoyant à leurs troupes un e-mail accusant les médias de ne pas avoir démontré l'absurdité de cette polémique. Mais si les journalistes sont en partie responsables, n'oublions pas que les gens étaient sceptiques avant qu'on commence à parler de ces «comités» imaginaires.
Certains de ces problèmes se résoudront d'eux-mêmes lorsque le projet de loi aura été finalisé par le Congrès. En effet, pour l'instant, le président est obligé de défendre un texte qui n'existe pas encore. Mais d'autres obstacles ne seront pas aussi facilement dépassés, notamment parce que le pouvoir de persuasion d'Obama a peut-être atteint ses limites. Alors que les Américains traversent la crise économique la plus grave que l'immense majorité d'entre eux ait jamais connue, et au moment où la notion de changement est devenue synonyme d'appauvrissement, il leur propose une bonne dose supplémentaire de changement. Dans un monde devenu si imprévisible et incertain, comment réussira-t-il à convaincre ses concitoyens qu'il peut tenir des promesses portant sur un projet aux ramifications aussi vastes?
Heureusement pour le Président américain, 82% des Américains pensent que notre système de santé doit être radicalement modifié ou entièrement repensé. Et cette majorité est toujours en faveur de points importants de la réforme, comme la possibilité de choisir une assurance offerte par l'Etat (60% favorables) ou l'obligation faite aux compagnies d'assurance d'accepter des clients souffrant déjà d'une maladie (79%).
Il revient au président et à ses conseiller d'évaluer précisément son pouvoir de persuasion, et quelles sont les limites à ne pas dépasser s'il ne veut pas s'épuiser en vain. Doit-il continuer son effort de pédagogie afin de créer un consensus politique autour de sa réforme? Ou doit-il se contenter du compromis qu'il pourra trouver avec ses adversaires et essayer de convaincre la population qu'il est préférable d'obtenir un accord rapidement plutôt que de se lancer dans une longue bataille législative?
L'entourage du président semble penser que celui-ci choisira la seconde approche. Si c'est le cas, les difficultés viendront moins de la majorité silencieuse que des électeurs de gauche, qui seront furieux si le compromis final n'inclut pas la possibilité d'être assuré par l'Etat. Obama devra «jouer serré», comme l'a dit un de ses conseillers, et expliquer qu'un accord partiel vaut toujours mieux que pas d'accord du tout et que la réforme pourra être modifiée et étendue dans les années qui viennent. Mais pour ce débat-là, il aura plutôt besoin d'un casque de moto.
John Dickerson
Traduit par Sylvestre Meininger
Image de une: visite dans le parc national de Yellowstone, le 3 septembre. REUTERS/Pete Souza/The White House