Grippe A: les femmes enceintes prises au piège

Lundi 17 août, l'Institut de veille sanitaire (InVS) ne pouvait encore confirmer que la mort d'une jeune femme enceinte survenue le 5 août au début du mois en Polynésie française était due à une infection par le virus A(H1N1). Cette femme était âgée de 23 ans et enceinte de sept mois.

Selon le ministère de la Santé du territoire des analyses biologiques spécialisées ont bien révélé la présence du virus; toutefois des prélèvements auraient été envoyés à Paris «pour confirmation». A l'InVS on précise être en train de vérifier... si les prélèvements en question ont bien été réceptionnés par Centre national de référence des virus grippaux de l'Institut Pasteur de Paris.

Quels que soient les résultats virologiques à venir, il est aujourd'hui acquis que les femmes enceintes infectées par le A(H1N1) sont nettement plus exposées que les autres au risque de souffrir de complications médicales nécessitant une hospitalisation et une prise en charge rapide et spécialisée. Ceci soulève de manière quelque peu brutale une série de problèmes jusqu'ici inédits. On peut, par exemple d'ores et déjà se demander si la diffusion généralisée de ces informations ne va pas peser sur les choix de tenter ou non d'avoir ou non un enfant et ce durant toute la pandémie prévue pour durer deux ans. Sans être spécialiste, on imagine l'impact démographique.

Les dernières données objectives sur ce thème viennent d'être établies par les auteurs d'une étude américaine réalisée sous l'égide des Centres fédéraux américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC). Elles viennent d'être publiées sur le site de la revue médicale britannique The Lancet.

Aux Etats-Unis 6 femmes enceintes sont décédées des suites de cette infection entre le 15 avril et le 16 juin; soit 13% des 45 décès dus au virus grippal pandémique durant cette période. Selon les CDC, 34 femmes enceintes avaient alors contracté le virus et parmi elles 11 avaient dû être hospitalisées. Les cas de femmes enceintes ont été évalués à 0,62% de tous les cas, probables ou confirmés de cette nouvelle grippe. D'autres cas de décès de femmes enceintes infectées ont été recensés ces derniers temps dans différents pays.

Point important: les auteurs de l'étude des CDC précisent que dans tous les cas avec complication les femmes étaient préalablement en bonne santé et qu'elles avaient ensuite développé une pneumonie virale avec des difficultés respiratoires nécessitant une hospitalisation et exigeant une ventilation mécanique. Ils ajoutent aussi que «toutes les femmes enceintes qui sont décédées ne se sont pas vues prescrire d'antiviraux à temps». Aussi préconisent-ils qu'à l'avenir toute femme enceinte soupçonnée d'être infectée par le nouveau virus puisse recevoir au plus vite un traitement antiviral.

Quelques jours après la publication de cette étude, l'OMS annonçait qu'elle partageait les conclusions des chercheurs américains. Dans une note disponible sur son site elle recommande que ce traitement antiviral soit administré «immédiatement» et ce «sans attendre les résultats des examens virologiques de laboratoire. Et l'OMS de recommander en outre que quand le vaccin sera là les femmes qui le souhaitent soient prioritairement protégées. Mais il n'y a pas encore ici de véritable consensus. Certaines autorités sanitaires, comme celles de Suisse, sont réticentes à recommander la prescription systématique des anti-viraux aux femmes enceintes.
L'agence helvétique de régulation des médicaments a ainsi jugé il y a quelques jours que l'usage de ces médicaments comporte des contre-indications pour les femmes enceintes ou allaitantes et que «le médecin doit peser le pour et le contre avant de prescrire le traitement». Quant à la vaccination préventive, le débat -pour ne pas dire la controverse- vient tout juste de s'ouvrir.

Mais pourquoi les femmes enceintes sont-elles exposées à un risque plus important de complications potentiellement mortelles? Au cours de la grossesse, on observe des changements mécaniques et hormonaux, notamment au niveau des systèmes cardio-vasculaire et respiratoire ainsi qu'immunitaire, explique en substance le Dr Denise Jamieson, principal auteur de l'étude des CDC publiée dans The Lancet. Elle ajoute que, schématiquement, la capacité pulmonaire se réduit parce que l'utérus augmente progressivement en volume et vient de ce fait compresser le diaphragme. Ces modifications anatomiques et physiologiques expliqueraient ainsi que les femmes enceintes sont plus susceptibles que d'autres personnes d'être affectée par certains virus, ceux de la grippe en général; le A(H1N1) en particulier.

Autre nouvelle et importante question: qu'en est-il de l'impact de l'infection maternelle sur l'enfant à naître? On en reste au stade des hypothèses. Cinq bébés des six femmes qui sont décédées aux Etats-Unis sont nés par césarienne; aucun n'était infecté et tous se portent bien. Un foetus, âgé de 11 semaines, est mort avec sa mère.

A ce jour le principal enseignement qui puisse être tiré des différentes observations faites sur ce thème est que les femmes enceintes qui sont victimes de l'infection par le A(H1N1) ne le sont pas de la même manière, par exemple, que les personnes fragilisées par différentes maladies pré-existantes évoluant sur un mode chronique. «Il faut, pour comprendre, rappeler que l'on peut mourir de trois façons de la grippe, rappelle pour Slate.fr le Pr Antoine Flahault, spécialiste d'épidémiologie et de santé publique. La première est dite par «mortalité directe». C'est semble-t-il le cas des femmes enceintes concernées. Il s'agit d'une pneumonie virale qui peut entraîne un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) gravissime nécessitant des soins de réanimation, une ventilation assistée en pression positive et qui est associée à une mortalité très élevée même bien traitée. La deuxième est la conséquence d'une surinfection bactérienne mal prise en charge; la troisième est due à l'aggravation soudaine d'une pathologie grave pré-existante.»

Le Pr Flahault souligne que l'on ne classait pas jusqu'ici dans les populations «à risque» le groupe des femmes enceintes car la grippe saisonnière n'est pas - ou presque jamais- associée chez elles à une «mortalité directe». Grosses et nouvelles incertitudes donc. Ceci n'empêche pas les messages hautement rassurants diffusés ces dernières heures dans l'espace médiatiques français par des experts autoproclamés. On entend ainsi des responsables de la noble profession des gynécologues-obstétriciens assurer que tout va bien et que le Tamiflu est là, bientôt relayé par des vaccins protecteurs qui ne seront en rien dangereux puisque élaborés à partir de «virus tués» (il y aurait ainsi donc -vieille et passionnante question de philosophie biologique- des virus «vivants»?).

Elargissons la focale préventive. Traiter systématiquement (au Tamiflu ou au Relenza) les femmes enceintes ayant dans leur entourage été en contact dans leur avec une personne infectée (ou supposée être) par le A(H1N1)? «Même si les informations sur l'effet de ces médicaments sur la mère et son foetus restent rares, les données dont on dispose sont plutôt rassurantes juge le Dr Carmen Kreft-Jaïs de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), citée par notre consoeur Brigitte Casletnau de l'AFP. Mais avec une prescription plus large, les médecins devront être attentifs à signaler tout effet indésirable.» L'Afssaps ne saurait donc, dès maintenant être tenue pour responsable.

Quant aux femmes qui envisageaient jusqu'à aujourd'hui encore, de donner la vie? La réponse, quelque peu mandarinale, leur est donnée aujourd'hui 17 août par le Pr François Bricaire dans les colonnes du Parisien/Aujourd'hui en France. A la question de savoir si l'on peut comprendre que des couples «préfèrent différer leur projet d'enfant» ce spécialiste parisien hospitalo-universitaire des maladies infectieuses répond: «Il y a même quelques médecins pour émettre ce conseil délirant. C'est totalement excessif. Il ne faut pas arrêter de vivre !»

Des médecins accusés par un de leurs confrères de donner des «conseils délirants». Un mandarin expliquant que nous ne devons pas nous «arrêter de vivre». Le A(H1N1) est décidément un bien formidable révélateur.

Jean-Yves Nau

Image de Une: Une jeune femme portant son bébé avec un masque dans un hôpital de Buenos Aires  Reuters

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