Handicapés, inadaptés, lois du marché

Des cris d'enfants, des poings qui partent dans tous les sens, des coups de pieds aussi, et beaucoup d'injures. C'est le quotidien de l'Usis (unité de soin intensif du soir) du 14e arrondissement de Paris. Cet hôpital de jour reçoit à partir de 16h des enfants scolarisés (de 7 à 18 ans) mais «inadaptés», pour soigner la souffrance intérieure qui les étreint et les rend violents. Le personnel se fait traiter de tous les noms par des enfants qui ne leur arrivent pas aux hanches. Aux mots de «connard» et de «pétasse», ni les éducateurs ni les psychiatres ne s'irritent; ils cherchent à comprendre pour expliquer, patiemment, comment il faudrait se comporter. Ils sont formés à cela. Pour l'instant.
Affronter la violence
Ces éducateurs et psychiatres font partie du «personnel» médico-social français ou sanitaire et social français dont une partie — 240.000 — voit ses conditions de travail régies par la convention collective, dite Convention de 66 — de l'année de sa promulgation. Elle leur donne pour l'heure un certain nombre d'avantages en raison de la pénibilité de leur travail: apporter des soins à près d'un million de personnes (1) dans des structures comme les hôpitaux de jour ou les foyers. Ces avantages concernent notamment leurs vacances: un éducateur spécialisé bénéficie par exemple, en plus des 30 jours de base, de 18 jours de congés payés annuels. Il n'en aurait plus que cinq avec la révision. Cette baisse passe d’autant plus mal que les salaires restent bas — un «éduc spé» débute à 1.340 euros net par mois et finit sa carrière à 2.300 euros — et que les primes d'ancienneté seraient revues à la baisse. Or, pour faire ce métier, explique Philippe Metello, psychiatre directeur de l'Usis du 14e, il faut être bien payé et, pour tenir face aux cris, à la violence, pouvoir se reposer régulièrement.
Alors depuis plusieurs semaines, les salariés manifestent dans toute la France pour s'opposer à la réforme de cette convention qui, disent-ils, pose également le problème de l'adaptation des soins aux patients. Selon le collectif, la remise en cause de la convention aboutirait à «la déqualification des diplômes existants». Paradoxalement, cette crainte vient de la volonté affichée par la réforme de revaloriser certaines professions. Philippe Calmett, le directeur général de la Fegapei (un des trois syndicats d'employeurs), explique que la convention est dépassée, notamment parce que les savoir-faire du secteur ont évolué. «La convention ne reconnaît pas certaines qualifications nouvelles, comme les agents d'éducation.» L'agent d'éducation est une qualification de niveau bac, quand l'éducateur spécialisé reçoit une formation à bac +3, faite de psychologie et d'éthique.
Pour les syndicats d'employeurs, il s'agit de reconnaître ces postes pour les rendre plus attractifs, parce que le secteur a besoin d'embaucher. Pour les salariés, cela équivaut à remplacer les qualifications anciennes pour faire des économies. «Techniciens d'éducation, ou agents d'éducation, c'est un vocabulaire très ronflant et vide de sens, intervient Pascal Ollivier, qui signifie simplement que les diplômes ne seront plus nécessaires. Et que l'on mettra entre les mains d'un jeune qui sort du bac un patient schizophrène ou atteint de troubles comportementaux graves.»
Les cheminots du handicap et de la santé mentale
Malgré le nombre élevé de personnes concernées, le retentissement médiatique de leur mouvement est faible: le secteur, peu habitué à la contestation et très peu syndiqué, est mal organisé. Leur condition rappelle pourtant celle d'autres professions qui ont vu leur convention révisée. «Nous sommes les cheminots du handicap et de la santé mentale», estime Pascal Ollivier, psychologue à l'hôpital de jour Gombault-Darnaud à Paris. Lui qui ignorait il y a quelques mois l'existence de la convention 66 fait désormais partie du collectif «Sauvons le soin psychique». «On veut plaquer sur nous la logique que le gouvernement a voulu imposer à la justice, aux employés de la poste: rendre le secteur plus rentable», estime Pascal Ollivier. «Mais nous traitons avec des patients, des individus qui ont de besoin de soins adaptés, on ne peut pas être dans une logique quantifiable de service marchand».
Selon les syndicats de salariés, le but, à terme, est évidemment de faire des économies en réduisant la masse salariale — ce que récusent fermement les syndicats d'employeurs. «70% des frais d'un hôpital de jour sont consacrés à la masse salariale, explique pourtant Philippe Metello, qui se plaint de ce que les problèmes de gestion posés écartent de plus en plus le personnel des soins apportés aux patients. Si l'on veut réduire les coûts, une déqualification du personnel est une façon d'y parvenir, mais une façon dangereuse.»
Les soins qui sont prodigués aux patients prennent des années, avant de peut-être en voir les effets: ce sont des coûts qui s'étendent sur le long terme. A l'hôpital Gombault-Darnaud, les enfants restent en moyenne 3 à 4 ans; mais le taux de réinsertion est de 70%. 30% retrouvent une vie normale, occupant un emploi dans les deux ans qui suivent leur sortie de l'établissement; 40% s'insèrent en milieux adaptés. «La société, à la recherche de plus en plus de logiques marchandes, est-elle encore prête à payer ce prix?», s'interroge une psychologue qui travaille avec des psychotiques et des enfants autistes.
«Sarkozy n'est pas l'initiateur de ce mouvement»
Daniel Benamouzig, spécialiste des questions de politiques de santé au Centre de sociologie des organisation, explique que l'on retrouve effectivement dans la politique actuelle des éléments d'une telle logique marchande. «Une partie des soins en France est de moins en moins bien prise en charge, le patient doit aujourd'hui en payer une part croissante et parfois conséquente. Une partie de la prise en charge est transférée vers des assurances complémentaires (privées ou mutualistes).» Les orientations récemment définies par Nicolas Sarkozy lors du dernier congrès de la mutualité, début juin 2009 vont clairement dans ce sens.
Avec le nouveau mode de financement des établissements français (la T2A, depuis la réforme de 2007) qui instaure une logique de résultat et conduit les établissements publics à chercher à développer de véritables stratégies concurrentielles pour récupérer des parts de marché sur certains types de soins, se répand l’idée que le gouvernement est à l'origine d'une marchandisation «de plus». «Sarkozy n'est pas initiateur de ce mouvement», concède Pascal Ollivier. «Là où son gouvernement agit, c'est qu'il met les bouchées doubles».
La volonté de révision de la convention de 66 ne date en effet pas d'aujourd'hui: elle avait échoué une première fois en 2005, sous le gouvernement Villepin. Ensuite, elle est menée par les syndicats d'employeurs, et non par le gouvernement. Le SOP, comme la Fegapei, se défendent de suivre une impulsion politique. «Nous voulons réformer une convention vieille de 40 ans et qui n'est plus à l'ordre du jour: il s'agit de revaloriser les salaires, de mettre un terme aux inégalités entre les salariés du secteur. Ce sont les salariés qui veulent faire croire que l'on veut faire des économies parce que l'Etat coupe les budgets», explique Philippe Calmette, de la Fegapei. Pour Jean-Claude Minisini, secrétaire général de l'Action sociale CGT, l'Etat a forcément un rôle. «Au moment de l'agrément, quand il s'agit de clore les négociations, le ministère des Finances est représenté à la table. Il faut donc forcément aboutir à un texte qui lui plaise». Tout ce que concède le SOP, c'est qu'«il y a bien un contexte, qui va vers cette logique d'efficacité», renchérit Laure Lacroix, chargée de la communication.
Le contexte, ce sont les réductions des financements apportés par l'Etat aux institutions médicales. Depuis 2002, les établissements de santé sont tenus d'être à l’équilibre budgétaire, «chose quasiment impossible», explique Philippe Metello, en pointant le coût d'un personnel médical spécialisé, mis en balance avec les enveloppes reçues pour financer les institutions. En 2002, c'était sous Lionel Jospin mais cette «logique de marchandisation» se profilait bien avant.
Une marchandisation qui transcende les clivages politiques
Elle remonte même aux années 80, rappelle Patrick Hassenteufel, professeur de Sciences politiques spécialiste des politiques de santé. «Dès 1983, on commence à réfléchir à la façon dont on peut évaluer les performances des hôpitaux, avec le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), inspiré des Etats-Unis. Le gouvernement introduit un budget global pour les hôpitaux, et valorise ceux qui coûtent le moins cher à l'Etat. Sans encore entrer dans une logique de marchandisation, il s'agit quand même déjà d'une vision entrepreneuriale de performance.» Le programme, abandonné dans les années 90, est réactivé dans les années 2000, lorsque Bernard Kouchner est ministre de la Santé: il met en place les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) pour ouvrir le champ social aux lois du marché et introduire une culture du résultat dans les établissements. Cette longue évolution vers l'introduction d'une marchandisation dans le système de santé français, qui connaît son apogée en début d’année 2009, avec la loi «Bachelot», trouve une résonance ailleurs dans l'Union européenne, fait remarquer Patrick Hassenteufel, «qu'il s'agisse de l'Allemagne, du Royaume-Uni, de l'Espagne. Et ce n'est absolument pas commandé par un clivage gauche-droite.»
Il s’agit de faire le plus d'économies possible. Avec la révision de la Convention de 66 et le danger de déqualification pointé par les salariés, on veut éviter les soins coûteux. «Il y a l'approche médicamenteuse et comportementaliste», explique Philipe Metello: plutôt que de pratiquer la psychothérapie institutionnelle avec les enfants par exemple, on peut leur donner des médicaments (et soigner les symptômes mais pas la cause); ou l'on peut leur apprendre à suivre la règle, les «normaliser», sans qu'ils s'épanouissent pour autant. Mais on ne prend alors plus la peine de les soigner véritablement. Le risque pour les patients: tomber dans la violence, généralement contre soi-même ou parfois contre les autres. Quand un choix budgétaire recouvre un choix de société.
Charlotte Pudlowski
(1). La CGT affirme qu'un million est un minimum. La Fegapei et le Snasea, deux des trois syndicats d'employeurs, comptent 750 000 patients. Le Sop ne fournit pas les chiffres.
crédit: Flickr