Les remèdes pour l'hôpital

Tribune deuxième partie: les remèdes.
Dans une première partie, Les maladies de l'hôpital, un diagnostic très noir a été établi des raisons pour lesquelles il est impossible de réformer l'hôpital en France. Cette situation appelle un traitement d'urgence. Le projet de loi en cours de discussion va dans la bonne direction sur de nombreux points en particulier en matière de planification des installations et de management.Sur la planification:Il faut arrêter d'urgence le saupoudrage actuel des moyens sur le territoire, saupoudrage, on l'a vu,  beaucoup plus fonction de l'influence politique que des besoins de la population. Sauf dans le cas des grandes agglomérations dans lesquelles l'importance de la population justifie la présence de plusieurs établissements, un maillage de l'ordre de la centaine de kilomètres pourrait donner une indication d'implantation. Un tel maillage représente au maximum un heure de route et en cas d'urgence dans des zones difficiles d'accès les hélicoptères seront toujours moins chers et moins dangereux qu'un établissement bancal.Beaucoup dans la population voient la proximité comme une caractéristique capitale pour un hôpital alors que l'on ne s'y rend que cinq ou six fois dans sa vie et encore moins en situation d'urgence. Les séjours y sont de plus en plus courts et l'hospitalisation d'un jour, qui pourrait encore largement se développer dans notre pays, diminuerait encore l'inconfort de cet éloignement. Ce maillage nous donne un chiffre approximatif d'une centaine d'établissements sur lesquels pourraient être concentrés les moyens.Est-ce à dire que le reste du territoire devrait être un désert ? Il est au contraire indispensable que ces établissements de référence se projettent à l'extérieur de leurs murs pour tout ce qui les traitements ou consultations les plus simples mais également les traitement longs et répétitifs pour lesquels le déplacement du patient est une véritable gêne, voire une cause d'inconfort et de souffrance.Cette projection devrait d'appuyer sur les moyens restants dans les anciens établissements pour y organiser consultations de spécialité pour lesquelles le praticien, eh oui, se déplace pour rencontrer les patients (et tant pis pour le vieux principe d'interdiction de la médecine foraine), des hospitalisations à domicile ou des hospitalisations de courte durée lors de traitement itératifs. Ces structures devraient également jouer le rôle d'accueil et d'orientation des urgences avec les médecins libéraux locaux au sein de maison médicales équipées en personnel et en matériel pour les premiers dépistages et soins.
Sur le management :On l'a vu l'idéal serait que les établissements soient dirigés par des médecins mais à plusieurs conditions. A ce titre on est effectivement souvent très surpris du peu de culture (je ne dis pas connaissance) médicale des directeurs (même jeunes) sortant de l'ENSP.Contrairement à une idée largement répandue (il n'est de voir qu'aucun diplôme n'est exigé pour diriger une entreprise alors qu'il faut un minimum de titres pour ouvrir une charcuterie ou un salon de coiffure) le management n'est pas une occupation distrayante que chacun peut avec un peu de bon sens pratiquer. Il est donc indispensable que, médecin ou pas, chacun y ait été formé avant de l'exercer. Cette formation peut avoir lieu dans de nombreuses universités et écoles qui l'enseignent avec succès. C'est bien sûr une activité à temps plein exclusive de toute activité clinique. Le médecin comme le non médecin désirant gérer un établissement devra en outre posséder une connaissance suffisante de l'ensemble des spécialités pratiquées dans l'établissement pour pouvoir être un interlocuteur valide aux yeux du corps médical.  Il sera essentiel de veiller à la diversité des formations et des approches dans l'équipe de direction et de recruter des personnes non seulement formées mais ayant également réussi des missions similaires dans d'autres entreprises. La gestion du personnel, la comptabilité, le contrôle de gestion ou le service des approvisionnements, de l'entretien ou l'informatique ne sont pas foncièrement différents dans un hôpital que dans le reste des organisations et entreprises. De l'air frais et des gagneurs dans les comités de direction !  Une politique de ressources humaines basée sur la motivation et la compétence doit être mise en place en sortant du statut actuel qui peut correspondre aux aspirations immobilistes de certains syndicats mais aucunement au désir d'évolution et d'épanouissement que ressent la majorité des salariés.
Il est également indispensable de sortir des avancements de carrière à l'ancienneté et de la recherche systématique du stade d'incompétence pour se baser sur les résultats des formations et la réussite dans des fonctions similaires. Un autre poncif à combattre sera celui que les services de soins ne peuvent en aucun cas recevoir d'autres intervenants que des soignants. La présence, en leur sein, de cadres formés à la gestion peut permettre à l'ensemble de l'équipe de mieux utiliser des ressources par nature limitées pendant que ces cadres acquièrent au sein des services la culture médicale qui leur sera indispensable pour progresser dans la carrière hospitalière.
D'autres métiers peuvent avec utilité s'introduire dans les services de soins. Par exemple un logisticien peut être d'une grande utilité dans l'organisation et le fonctionnement rationnel d'un bloc opératoire lieu dans lequel doivent se rencontrer à un instant précis une foule d'intervenants, un malade, du matériel, des médicaments, des fluides.  Enfin le management devra en permanence être à la recherche de la qualité c'est à dire de la satisfaction du client. Il est regrettable à ce titre que la procédure d'accréditation débutée dans les années 95 se transforme petit à petit en vérification du respect d'un recueil de normes freinant la ainsi dynamique créatrice qui était née dans un grand nombre d'établissement. De nombreux outils existant de façon banale dans toutes les entreprises d'importance comparable aux établissements hospitaliers mais généralement beaucoup moins complexes dans leur fonctionnement doivent être mis en place.Une vraie comptabilité analytique. Les hôpitaux américains facturent depuis 30 ans de façon très précise l'ensemble des coûts d'un séjour aux compagnies d'assurances qui les financent. Cela va jusqu'au détail du nombre de comprimés ou des litres d'oxygène consommés. Quant on voit ce qui est actuellement considéré comme comptabilité analytique dans nos établissements on ne peut rester que rêveur. Cette comptabilité analytique devra être le support d'un contrôle de gestion dynamique apportant un support aux services en vue d'une utilisation optimale des ressources et de la réaffectation éventuelle de celle-ci en fonction des besoins. Un séjour hospitalier est composé d'une foule de gestes, de rendez-vous entre le malade et les prestataires de soins, de collationnement et de recopies multiples de documents qui dans l'immense majorité des cas se répète de façon identique à chaque nouveau patient. Quand on voit la quantité d'informations traitées et recopiées sur des fiches, des registres et autres cahiers, de coups de téléphones passés pour obtenir (dans l'urgence toujours) un rendez-vous pour une consultation, les allers retours pour aller rechercher les résultats du dernier bilan on est consterné de voir le temps perdu par les soignants et les médecins en tâches facilement automatisables. Cette automatisation (la gestion de la production de soins par ordinateur) existe depuis une dizaine d'année, elle permet de dégager du temps qui peut alors être consacré pleinement aux particularités de chaque cas et à l'amélioration de la relation entre le soignant et le soigné pour une meilleure efficacité du séjour. Elle est totalement inconnue de la quasi totalité des établissements. Une foule d'autres améliorations pourraient allonger cette liste pour rendre à l'hôpital le dynamisme qu'il n'aurait jamais dû perdre. Une organisation mettant en oeuvre autant de compétences et de techniques de pointe dans le domaine le plus sensible qui soit celui du bien-être des hommes ne peut plus être laissé immobile pour préserver le pré carré des uns et des autres.
Michel Reynaud
Photo: Manifestation de médecins en grève à Lille Pascal Rossignol / Reuters