Cancer du sein: l’impasse française?

Emoi. La toute récente publication d’une étude comparant l’évolution des différents  taux de mortalité par cancer du sein en Europe commence à provoquer une vive émotion en France. Emotion à la fois dans le corps médical spécialisé comme chez les femmes qui, directement ou non concernées, ont pu en prendre connaissance. Selon les auteurs de ce travail, cette mortalité prématurée diminuerait beaucoup moins vite en France que dans d’autres pays européens; un phénomène d’autant moins compréhensible que la France consacre sur ce chapitre notablement plus de moyens que d’autres pays en matière de dépistage et de traitement. Comment comprendre? Décryptage.

Le contexte 

On recense environ chaque année en France 50.000 nouveaux cas de cancer du sein ce qui le situe au deuxième rang de tous les cancers, après celui de la prostate. Le nombre de nouveaux cas diagnostiqués  augmente de façon importante et constante. Il a presque doublé en un quart de siècle: 56,8 cas par an pour 100.000 personnes en 1980  contre 101,5 en 2005. Selon l'Institut national de veille sanitaire, différents éléments laissent penser que l’on devrait bientôt voir se stabiliser le nombre des nouveaux cas annuels; autour de 51.000.

On estime d’autre part chaque année à un peu moins de 12.000 le nombre des décès prématurés dus à cette maladie. «La mortalité, qui était restée stable depuis 1980, a amorcé une décroissance en 2000. Le  taux d'évolution annuel de la mortalité était de  - 0,4% en moyenne sur l'ensemble de la période 1980-2005. Il est passé à -1,3% sur la période 2000-2005, explique-t-on auprès de l’Institut national du cancer (INCa). Les évolutions inverses de la mortalité d’une part et de l’augmentation du nombre des nouveaux cas d’autre part peuvent s'expliquer en partie par l'amélioration des thérapeutiques et le développement du dépistage permettant des diagnostics plus précoces sans que leurs parts respectives puissent être précisées.»

Les  taux de survie sont aujourd’hui de 97% (à un an), de 90% (à deux ans) et de 85% (à cinq ans).  Cinq ans après le traitement, ces taux de survie demeurent élevés tout en diminuant  progressivement avec l'âge. Différentes études ont d’autre part démontré  l'importance du diagnostic précoce: lorsque la taille de la tumeur est inférieure à 1 cm et en l’absence d’envahissement ganglionnaire, les chances de survie à 5 ans sont d'au moins 90%.

En Europe, le cancer du sein est aussi –et de loin– le cancer le plus fréquent chez les femmes: près de 430.900 nouveaux cas recensés en 2006 (13,5% de tous les cancers) avec une  mortalité de 131.900 (7,7% de l'ensemble des morts par cancer). Ce cancer semble  plus  fréquent dans les pays de l’Europe de l'ouest et du nord par rapport à la majorité des pays de l'Europe de l'est.

La nouvelle étude

Elle a été menée sous l’égide du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC), institution émanant de l’OMS et basée à Lyon. Que nous apprend ce travail coordonné par le Dr Philippe Autier? Tout d’abord qu’entre 1985 et 1995, la mortalité due au cancer du sein a baissé dans de nombreux pays européens; là encore sous l’effet combiné des politiques de dépistage (par incitation à la pratique régulière de mammographies) et de l’amélioration de l’efficacité des procédures thérapeutiques (nouveaux médicaments à l’efficacité démontrée, meilleure coordination de traitements médicamenteux et chirurgicaux). Pour autant, la mise en œuvre des mammographies de dépistage, l’accès aux nouveaux traitements et les dépenses consacrées à ces différents chapitres varient considérablement selon les pays européens. La situation résumée par les auteurs de l’étude:

«De 1989 à 2006, il y a eu une réduction moyenne de la mortalité par cancer du sein de 19%, allant d'une réduction de 45% en Islande à une augmentation de 17 % en Roumanie. Cette mortalité par cancer du sein a diminué de 20% ou plus dans 15  pays européens, la réduction ayant tendance à être plus importante  dans les pays qui avaient une mortalité plus élevée à la fin des années 1980. L’Angleterre, le Pays de Galles, l’ Irlande du Nord et l'Écosse montrent les deuxième, troisième et quatrième plus fortes baisses, soit respectivement 35%, 29% et 30%. En France, en Finlande et en Suède, la mortalité a diminué respectivement de 11%, 12% et 16%. Dans certains pays, la mortalité n'a pas diminué ou, pire, a augmenté (Grèce, Estonie,  Lettonie et Roumanie).»

Question: pourquoi une réduction de la mortalité trois fois plus importante en Angleterre qu’en France? Il faut ici se garder d’une lecture par trop simpliste et dépasser la brutalité des données statistiques.  Les auteurs prennent d’ailleurs soin de préciser les limites de leur travail, qu’il s’agisse de la crédibilité des données statistiques sur lesquelles ils ont  travaillé ou des situations disparates qui prévalaient à la fin des années 1980. «Les Britanniques étaient alors fortement choqués par leur taux extrêmement élevé de mortalité par cancer du sein à la fin des années 80, mais ils ont pris le taureau par les cornes, a néanmoins expliqué le Dr  Autier, cité par  l’Agence France Presse. Au vu des tendances, dans deux ou trois ans, l'Angleterre aura une mortalité par cancer du sein inférieure à celle de la France.» Selon le coordinateur de cette étude, la principale surprise, négative, vient de trois pays: la Suède (-16%), la Finlande (-12%) et la France (-11%).

Surprise négative car en dépit d’investissements importants dans ces pays en matière de dépistage  (il y a proportionnellement quatre fois plus d’appareils de mammographies en France qu'en Angleterre) et de prise en charge, les résultats semblent ne pas être pleinement au rendez-vous. «Il y a un énorme besoin de revoir le système. C'est la seule chose qu'on puisse dire», commente le coordinateur de l’étude qui qualifie d’autre part de «plutôt catastrophique» la situation des  pays d'Europe centrale.

Les explications  

Comment s’étonner que les plus fortes baisses des taux de mortalité soient observées dans les pays qui, dans les années 1980, avaient les taux de mortalité les plus élevés? Surtout dès lors que ces pays ont fait le choix de développer des politiques volontaristes d’incitation au dépistage et de facilitation à l’accès aux traitements à compter du début des années 1990. De ce point de vue, le cas du Royaume-Uni est exemplaire: intensification du dépistage des femmes de 50-64 ans après 1995, incitation à l’utilisation rapide et généralisée de différentes chimiothérapies,  réorganisation des structures de prise en charge. À l'autre extrémité du spectre, les pays d'Europe centrale: dépistage généralement non organisé; pénurie d’appareils de mammographie; faible accès aux médicaments anticancéreux spécifiques, etc. 

 Faut-il dès lors, comme le fait le responsable  de l’étude du CIRC, qualifier de «modeste» la baisse du taux de mortalité prématurée recensée en France? En 2006, la France ne se situait qu’en milieu de tableau européen (taux de mortalité annuel de 25,6 pour 100.000 femmes); une position contrastant avec les efforts et les ressources consacrés à la lutte contre le cancer du sein: pays disposant du plus grand nombre d'unités de mammographie par million de femmes, ayant proportionnellement les plus fortes dépenses de médicaments anticancéreux en Europe, étant à la pointe dans l'utilisation généralisée de nouveaux traitements efficaces et coûteux, etc.

La réponse officielle

Elle n’a guère tardé. Peu de temps après la publication de l’étude du CIRC l’Institut national français du cancer (INCa) a tenu à mettre les points sur quelques i. Présidée par le Pr Dominique Maraninchi, cette institution a rappelé que la politique de lutte contre le cancer n’est «particulièrement active» que depuis le premier «Plan cancer 2003-2007». C’est tout particulièrement vrai pour le cancer du sein avec  la généralisation du dépistage organisé du cancer du sein en 2004, la mise en œuvre de mesures d’amélioration de la qualité des soins (concertations pluridisciplinaires) et accès à des thérapies ciblées (parmi lesquelles le médicament «herceptine» en 2006). Selon l’INCa, il  est encore «prématuré» de pouvoir évaluer les effets de toutes  ces mesures sur la mortalité par cancer du sein.

Et d’ajouter:

«Le taux de mortalité par cancer du sein en France en 2004 (25,6) restait inférieur à celui des pays dont la baisse a été la plus significative comme l’Angleterre et l’Ecosse (28 et 29) dont les taux tendent à rejoindre la moyenne européenne.»

Sur le fond

Au-delà des querelles de chiffres, voire de quelques inimitiés personnelles, cette affaire pose une question essentielle, rarement soulevée parce que hautement dérangeante. Cette question peut être ainsi résumée: en matière de cancer, le moment est-il ou non venu de commencer à fixer des objectifs chiffrés en termes de réduction des taux de mortalité  et d’espérance de vie –objectifs tenant compte des investissements consentis par la collectivité en matière de prévention, de dépistage et de traitements? Faut-il au contraire tenir cette pathologie comme l’expression récurrente du hasard sinon de la fatalité? 

Jean-Yves Nau

Photo: Une campagne contre le cancer du sein, à Berne en octobre 2008. REUTERS/Ruben Sprich