Greffes: des donneurs plus vivants que morts

Face à la pénurie peut-on laisser des chirurgiens élargir continuellement les conditions dans lesquelles ils peuvent prélever des organes sauver des vies? A qui revient-il (au médecin, au législateur, au citoyen?) de définir la vie et la  mort?  Trop largement méconnue du grand public  une nouvelle pratique de prélèvements -dite  «à cœur arrêté» - commence à faire l'objet de douloureuses interrogations dans la communauté internationale des anesthésistes-réanimateurs et des chirurgiens. Paradoxalement cette problématique éthique sans précédent n'est pas au programme de la toute prochaine révision de la loi française de bioéthique. Nous en exposons ici les principaux éléments.
Mort «cardiaque» ou mort «cérébrale»? Pendant des siècles l'arrêt durable de l'activité cardio-respiratoire a été le critère de référence pour affirmer qu'une personne avait cessé de vivre. Puis vint la réanimation médicale. Il y a cinquante ans, deux médecins français (Maurice Goulon et Pierre Mollaret) commencent, à Paris et pour la première fois au monde, à attirer l'attention de leurs confrères sur l'existence de cas extraordinaires jamais vus depuis l'origine de l'homme sur Terre. Il s'agissait de malades placés sous ventilation (et qui avaient donc  toujours une fonction cardiaque et respiratoire «mécanique») mais qui ne présentaient plus aucune activité cérébrale. Ces malades ne pouvaient plus respirer dès lors que la réanimation était interrompue.
Le «coma dépassé». En 1959 les Pr Goulon et Mollaret  détaillent publiquement leurs observations lors de la 23ème réunion internationale de neurologie. Puis ils publient une série de 23 cas dans la Revue Neurologique (Mollaret P, Goulon M. Rev Neurol (Paris) 1959; 101: 3-15). Ils proposent alors la formule de «coma dépassé». C'est une révolution. Ainsi donc, en 1959 à Paris, on peut être mort (d'un point de vue cérébral) alors que l'on présente encore apparemment tous les signes de la vie. Trente ans plus tard dans les colonnes du Monde le Pr Etienne-Charles Frogé, spécialiste de médecine légale, parlera de «mort rose» pour décrire cette situation souvent impossible à appréhender par les proches du défunt.
Mais c'est aussi une révolution dont on peine alors à saisir la portée. A la fin des années 1950 personne ou presque ne songe encore que la situation de «coma dépassé» pourra permettre la réalisation de prélèvements d'organes. Or, très rapidement, arrivent les progrès de la chirurgie de transplantation suivis de  la compréhension des mécanismes de rejets de greffons.  Les corps des personnes maintenues en «coma dépassé» vont alors progressivement devenir la principale source de greffons: cette situation assure de disposer d'organes de bien meilleure qualité dans la mesure où ils continuent à être perfusés, nourris et oxygénés.
Consentement présumé. Au fil du temps et des progrès réalisés dans le domaine de la neurologie et de l'imagerie cérébrale les critères de la mort permettant les prélèvements (définis en France par la «circulaire Jeanneney» ; n° 27 du 24/04/1968) sont précisés, complétés. Parallèlement une série de dispositions législatives ou réglementaires apparaissent  pour s'assurer au mieux du consentement préalable de la personne (ou, sinon, de ses proches) pour la réalisation de tels prélèvements.
En France, comme dans de nombreux pays industriels, le régime qui prévaut est celui dit du «consentement présumé». Chacun peut, de son vivant, s'opposer à la pratique du prélèvement d'organes. Ne pas le faire c'est accepter, le moment venu, d'être considéré comme un donneur potentiel. Pour autant en pratique aucun prélèvement possible n'est effectué sans l'obtention préalable de l'accord de la famille. A l'inverse d'autres pays se refusent (pour des raisons philosophiques ou religieuses) à autoriser des prélèvements d'organes sur des corps «à coeur battant» quand bien même les battements cardiaques ne sont plus que le fait de l'activité des appareils de réanimation.
Les prélèvements «à cœur arrêté». C'est dans ce contexte hautement délicat que commence à se développer -des deux côtés de l'Atlantique - cette nouvelle pratique. «Les prélèvements à cœur arrêté sont considérés sur le plan international comme étant une source prometteuse d'organes pour la transplantation: d'une part, ils permettent d'augmenter significativement le pool de donneurs, et d'autre part la qualité des organes obtenus est satisfaisante. Ces protocoles soulèvent plusieurs questions éthiques» résume un groupe d'éthiciens dirigé par Jean-Christophe Tortosa (Laboratoire d'éthique médicale et de médecine légale, Université Paris Descartes, Faculté de médecine- Centre universitaire des Saints-Pères. jc.tortosa@free.fr) dans le dernier numéro (daté de février) du mensuel Médecine/Sciences.
Quelques explications techniques s'imposent. Dans tous les cas le critère retenu ici n'est plus celui de la «mort cérébrale» mais redevient comme jadis un critère cardiaque. On distingue schématiquement deux types de donneurs:
1)  les malades hospitalisés «qui font l'objet d'une décision d'arrêt du traitement maintenant leurs fonctions vitales et dont la mort par arrêt circulatoire est attendue dans un court délai» (donneurs à cœur arrêté contrôlé)
2) les personnes qui sont victimes d'un arrêt cardiaque inopiné en l'absence ou en présence d'une équipe de secours (donneurs à cœur arrêté non contrôlé). Ces prélèvements ne sont plus aujourd'hui véritablement marginaux et concernent une part croissante de l'ensemble des donneurs cadavériques.
Pourquoi, dira-t-on, développer ce type de prélèvement alors que la situation de «coma dépassé» permet de disposer d'organes d'une bien meilleure qualité dans la mesure où ils continuent à être perfusés et oxygénés? Outre la pénurie de greffons disponibles cette approche se fonde sur le délai extrêmement bref séparant l'arrêt des battements cardiaques du prélèvement des organes. Plus ce délai est bref (moins l'arrêt de la vascularisation est long) et plus les greffons sont de qualité. Question: jusqu'où peut-on aller sur un tel terrain? Comment être certain que l'on ne prélève pas sur un malade qui n'est pas encore mort?
Dans le cas des donneurs à cœur arrêté contrôlé (pratique développée aux Etats-Unis, au Canada, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et en Belgique) l'équipe agit avec le consentement du patient et/ou de ses proches. «Le retrait de l'assistance respiratoire est souvent réalisé au bloc opératoire afin que les organes soient prélevés aussi rapidement que possible après que l'arrêt cardiaque a été jugé irréversible, explique Jean-Christophe Tortosa. Le temps requis d'absence de circulation est variable et varie de deux à dix minutes [période dite no touch].» Le protocole de l'université de Pittsburgh postule que la perte de la fonction cardiaque est irréversible après deux minutes d'arrêt circulatoire. Toutefois d'autres protocoles, pédiatriques, autorisent  le prélèvement des cœurs après seulement 75 secondes d'arrêt circulatoire.
Troublantes questions. Certains estiment que l'irréversibilité de l'arrêt cardiaque n'est pas assurée au moment du prélèvement d'organes, ce d'autant plus que le temps d'arrêt circulatoire est court. Ils observent notamment que cette activité cardiaque pourrait être restaurée s'il y avait une volonté de le faire. Quant aux 75 secondes acceptées par le protocole de transplantation cardiaque pédiatrique de l'hôpital de Denver on en arrive à ce formidable paradoxe que le cœur de très jeunes patients qui ont été déclarés morts sur la base de la perte irréversible de la fonction cardiaque peut être transplanté avant de battre avec succès dans la poitrine d'un autre.
«D'autres estiment qu'une trop courte période d'observation entre le début de l'arrêt circulatoire et le début de la procédure de prélèvement d'organes pourrait ne pas être suffisante pour impliquer une destruction totale du cerveau» observe encore Jean-Christophe Tortosa. Si aucune tentative de réanimation n'est entreprise après l'arrêt cardiaque et s'il n'y a pas de reprise spontanée de l'activité cardiaque, l'arrêt circulatoire entraîne forcément une souffrance cérébrale et, pendant une courte période pouvant s'étaler sur plusieurs minutes, la mort cérébrale.» Toutefois, il n'y a pas de consensus à propos de la durée d'arrêt circulatoire qui conduit nécessairement à la mort cérébrale. Se fondant sur l'opinion que la mort cardiaque, sans mort encéphalique, n'est pas suffisante pour déclarer le décès du patient, certains spécialistes affirment que les prélèvements d'organes à partir de donneurs à cœur arrêté contrôlé violent la règle du donneur décédé (dead donor rule) qui établit que le prélèvement d'organes ne doit pas causer le décès du donneur.
Encore patients, déjà donneurs? L'arrêt cardiaque chez ce type de donneurs est la conséquence d'une décision d'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales (notamment l'interruption de la ventilation assistée) et certains ont souligné le risque de compromettre les soins dus au patient à cause de la promesse d'un prélèvement d'organes. Pour prévenir ce risque, la décision d'arrêt du traitement maintenant les fonctions vitales doit être prise avec l'accord du patient (conscient ou au travers de directives anticipées) et/ou de sa famille (quand elle peut être présente). Malgré tout le risque d'un « glissement » du rôle des professionnels demeure ; et ce d'autant plus que l'arrêt du traitement a lieu au bloc opératoire. Un risque d'autant plus grand qu'en Belgique certains prélèvements peuvent désormais être réalisés, non pas après une décision d'arrêt du traitement maintenant les fonctions vitales, mais à l'issue d'une euthanasie volontaire
En conclusion Jean-Christophe Tortosa et ses collègues soulignent que reconnaître l'existence de tous ces problèmes «n'implique pas nécessairement une condamnation morale ni une volonté de prohibition». «Reconnaître la dimension éthiquement controversée des prélèvements à cœur arrêté doit constituer le préambule d'un débat sociétal et interdisciplinaire, font-ils valoir. Et ce afin que ces stratégies puissent bénéficier au plus grand nombre, à long terme et sans saper la confiance du public dans le système de transplantation de son pays.» C'est dire l'urgence qu'il y aurait à organiser de tels débats et les regrets que l'on peut nourrir en observant que la révision de la loi de bioéthique n'en offre pas, en France, l'opportunité.
Jean-Yves Nau
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