Alcoolisme: le dogme contesté de l'«abstinence»

Slate.fr: Vous êtes associé au prochain lancement, en France, d'un essai clinique d'un nouveau genre chez des personnes souffrant d'une trop grande consommation de boissons alcooliques. De quoi s'agit-il précisément?
Il s'agit ici de la partie française d'un essai international dit de phase III qui, outre la France, sera mené en Europe dans différents pays: Italie, Espagne, Portugal, Belgique. Cet essai concerne une nouvelle molécule agissant à l'échelon de certains récepteurs cérébraux. Comme dans toutes les études de ce type on partagera par tirage au sort les personnes volontaires  en deux groupes. Elles recevront ainsi durant une période de six mois soit cette nouvelle molécule soit une substance placebo sans action biologique. Et les médecins participant à ce travail ne sauront pas s'ils prescrivent la molécule ou le placebo. Il s'agit ainsi d'un essai «randomisé en double aveugle» qui permet d'évaluer au mieux si l'objectif fixé est ou non atteint. En parallèle les participants bénéficieront d'un soutien psychothérapique et d'une approche motivationnelle.
Quelles sont les personnes qui pourront participer à cette étude ?
Il s'agit de personnes devenues dépendantes à l'alcool selon au moins trois des sept critères officiellement retenus par le système de classification dit du DSM IV; et ce quel que soit la sévérité de leur dépendance à l'alcool. Seront toutefois exclues, comme dans la plupart des essais de ce type, les personnes souffrant de complications somatiques instables comme une cirrhose décompensée une pancréatite, etc. Seront également exclues celles souffrant de troubles psychiatriques nécessitant un traitement médicamenteux  par anxiolytiques, antidépresseurs ou antipsychotiques de même que celles qui sont soumises à des contraintes juridiques se suivi thérapeutiques.
En pratique cette étude concerne a priori les personnes qui, pour ce qui est de leur consommation de boissons alcooliques, sont au delà des seuils de risques (soit plus de 21 «verres» par semaine pour les hommes et plus de «14» pour les femmes); des personnes qui ont d'autre part au moins six épisodes mensuels d'imprégnation alcoolique durant lesquels ils boivent en une seule journée plus de 6 «verres» pour les hommes et plus de 4 «verres» pour les femmes. En France nous recrutons actuellement deux cents personnes volontaires correspondant à ces critères [une présélection de celles qui pourraient être intéressées est organisée via le n° de tel vert 0805 88 99  00].
Pourquoi retenir de tels critères de consommation ?
Notre objectif est clairement d'essayer de sélectionner des patients alcoolo dépendants mais dont la consommation est irrégulière. Il nous semble que cette approche correspond mieux à la modification actuellement observée des modes d'alcoolisation: il y a aujourd'hui une tendance à une alcoolisation dite «anglo-saxonne»; une alcoolisation centrée sur les périodes de détente.
Comment les choses vont-elles se passer  en pratique ?
Selon des modalités assez particulières. Dans un premier temps nous  allons aider les patients à identifier les situations dans lesquelles ils savent qu'ils sont exposés à un risque «de dérapage», soit à une consommation qui dépasse les 6 «verres» : pour cela nous allons établir avec lui un calendrier rétrospectif  de sa consommation au cours des trois mois précédents. Nous lui proposerons ensuite un schéma de prise du traitement centré sur ces «crises». Deux solutions s'offriront à lui: il pourra s'il le souhaite prendre le traitement tous les jours; il pourra aussi, ce qui est préférable l'avoir en permanence sur lui  et ne le prendre qu'une demi-heure avant le premier verre d'une situation dont il saura qu'elle est, pour lui, à risque d'alcoolisation importante.
Quels sont ici vos objectifs ?
Des essais préalables sur des modèles animaux puis sur des volontaires ne souffrant pas de dépendance à l'alcool ont montré une réduction du volume d'alcool consommé par session d'alcoolisation. Le bénéfice attendu est une réduction de la consommation d'alcool de 30% ainsi parallèlement que des dommages associées à cette consommation. Parlons clair : l'objectif est clairement de diminuer le risque alcool et non pas d'éteindre le processus de l'alcoolo dépendance.
N'y a-t-il pas ici un risque d'entretenir les consommateurs excessifs dans leur dépendance à l'alcool?
L'originalité de cette étude est de se positionner à la fois dans un cadre clinique et dans une optique de santé publique de réduction du risque alcool tout en s'écartant de l'objectif d'abstinence. L'hypothèse, raisonnable, est de postuler que ce médicament pourrait conduire une personne dépendante à l'alcool à consommer moins, à réduire sa consommation en deçà d'un seuil de risque dès lors qu'elle n'est pas prête pour un projet d'abstinence.
Est-ce dire que vous remettez en question le dogme central de l'alcoologie qui veut que  l'abstinence, complète et définitive, est le seul et unique objectif thérapeutique?
Quelques précisions s'imposent ici. Le  dogme de l'abstinence comme  unique voie d'approche thérapeutique (mais surtout d'objectif du traitement de la dépendance à l'alcool) est aisément explicable. La perte de contrôle de la consommation (quantitative et qualitative) d'alcool  est le maître-symptôme de l'alcoolo dépendance. Certains y voient même sa signature spécifique. Dès lors l'arrêt de toute consommation apparait l'objectif, naturel et logique, de la prise en charge thérapeutique.
Pour autant, en pratique, il existe plusieurs arguments qui ont tendance à remettre en question la pertinence l'abstinence en tant qu'objectif et non pas comme moyen d'améliorer le pronostic des patients alcoolo dépendants. Différentes études qui ont suivi de tels patients suivant ou non un traitement montrent qu'après dix ans entre 10 et 30 % (selon les études) ont, après une période initiale d'abstinence, repris une consommation jugée faible par la quantité et surtout en l'absence de dommages corporels. Les fondements de la «loi» qui impose à tous l'abstinence à vie ne sont donc pas démontrés.
D'autre part des études faites dans la population générale non traitée montrent qu'au cours de leur vie seuls 20% des personnes dépendantes à l'alcool consultent un médecin, un centre spécialisé ou prennent contact avec des associations d'anciens buveurs pour se soigner. La raison la plus souvent invoquée par les 80% : «je ne suis pas prêt à m'arrêter de boire pour le restant de mes jours». Dès lors si l'acceptation d'un projet d'abstinence définitive est l'unique sésame de la prise en charge thérapeutique on en laisse un nombre considérable de personnes en souffrance à l'écart des dispositifs de soins existants.
On peut le dire autrement: l'abstinence totale et définitive érigée en seul objectif est un dangereux repoussoir pour la majorité des personnes qui ont des problèmes majeurs avec l'alcool. L'abstinence reste sans doute le moyen le plus rapidement efficace pour améliorer l'existence et la survie d'un patient alcoolo dépendant. Mais je considère que le moment est venu pour que d'autres options d'objectifs, transitoires ou définitifs, soit testées.
Quelle est la nouvelle molécule qui va faire l'objet de la prochaine étude à laquelle vous participez?
Il s'agit du nalméfène. Cette molécule n'est pas d'une très grande originalité. C'est un antagoniste sélectif de certains récepteurs opioïdes (mu et gamma) cérébraux. Elle est présente un profil pharmacologique proche de la naltrexone (ou Revia) médicament déjà commercialisé dans l'aide au maintien de l'abstinence chez les personnes alcoolo dépendantes. Les autres médicaments utilisé en alcoologie sont ceux de l'aide au sevrage physique (les benzodiazépines), du maintien de l'abstinence avec des stratégies dissuasives (l'Esperal) ou la réduction de l'envie de boire dans le but d'initier ou de maintenir l'abstinence (Aotal, Revia et -en attente en France- le baclofène et le topiramate).
Redoutez-vous ou pas les critiques (parfois acerbes) que vos confrères français commencent à formuler concernant cette nouvelle approche et qui évoquent pour certains un forme de «coup médiatique»?
«Coup médiatique»? Pour quel intérêt? Pour quel bénéfice? Mon seul soucis est de faire avancer la connaissance. Or le recrutement des  patients pour cette étude (alcoolo dépendants sans objectif d'abstinence) est difficile chez les personnes qui viennent chez nous en consultation en général pour chercher un projet d'abstinence. Rendre publique l'existence de cet essai devrait nous aider à trouver les volontaires que nous cherchons.
Plus sérieusement les critiques se portent généralement sur une inquiétude illégitime : celle que l'option pharmacologique résume la prise en charge de la dépendance à l'alcool. Je pense qu'avec les produits dont l'efficacité est déjà validée l'option pharmacologique n'est qu'un traitement d'appui (un traitement «adjuvant») d'une prise en charge globale dans lequel les aspects d'accompagnement psychologiques, médicaux, sociaux et des groupes d'entraides sont essentiels.
La réticence à l’aide pharmacologique observée chez les soignants en alcoologie comme chez les prescripteurs en général n’est pas nouvelle. Les deux principales molécules déjà  disponibles sur le marché ne sont pas « miraculeuses », elles semblent fonctionner chez 6  patients sur 10 en moyenne tout en leur apportant un bénéfice, en terme d’abstinence à 6 mois, situé entre 20 et 40 %. Or elles sont très peu prescrites. Je crains que nous soyons dans le déni d’une approche multi-théorique associée à des traitements combinés de la dépendance à l’alcool. La récente polémique sur le baclofène a été une illustration exemplaire de cet état d’esprit.
 
Les résultats seront-ils publiés s'ils sont négatifs ?
Bien évidemment. L'étude devrait être terminée en octobre 2010 et les résultats publiés en 2011. Si l'essai est concluant on peut envisager une commercialisation dans cette indication en 2013.
Propos recueillis par Jean-Yves Nau

Image de une: Frank_BB, via Flickr