Grippe: la schizophrénie française

Dans la guerre contre la pandémie grippale la situation n'a jamais été aussi confuse qu'aujourd'hui. A l'échelon de l'organisation collectif on a la très désagréable impression d'avancer dans des sables de plus en plus mouvants. On peut le dire autrement: la situation a quelque chose de schizophrénique. En quelques jours, cinq exemples viennent conforter ce diagnostic: L'épidémie régresse; Nicolas Sarkozy incite publiquement et pour la première fois de manière aussi claire, à la vaccination; le gouvernement annonce une relance du plan national vaccinal; dans le même temps la France commence à vendre à des pays étrangers ses surplus de stocks vaccinaux; des travaux scientifiques laissent penser que d'ores et déjà, vaccin ou pas, des millions de Français sont protégés contre l'infection grippale. Comment comprendre?
La première prise de parole de Nicolas Sarkozy. «Il ne s'agit pas d'une banale grippe. En France, ce virus a tué 219  personnes l'an passé, et il touche des enfants et des adultes qui sont en bonne santé. Je n'ai pas le droit de banaliser, a déclaré Nicolas Sarkozy qui n'avait jusqu'ici jamais ou presque pris la parole sur ce thème. Il vient de le faire lors de ses voeux aux travailleurs de la Saint-Sylvestre. Chacun fait ses commentaires, plus ou moins autorisés. Mais la ministre de la Santé [Roselyne Bachelot] et moi-même, on est en charge et on ne peut pas se permettre des commentaires, on doit agir (...) la vaccination est une exigence de santé publique.» Le chef de l'Etat a, pour la première fois,  soutenu le choix du gouvernement de faire vacciner les Français dans des centres ad hoc et non par leurs médecins de famille ou dans les hôpitaux.
«Si on avait vacciné chez vos médecins habituels ou dans les hôpitaux, est-ce que les médecins auraient pu soigner et est-ce que les hôpitaux auraient pu continuer à travailler?, a-t-il demandé. Je crois qu'il faut quand même réfléchir quand on voit ces questions-là. Cela s'est bien passé, les ministres se sont donné beaucoup de mal et je remercie tout le personnel qui s'est engagé.» Les propos présidentiels, connotés au passé, pourraient laisser entendre que le plus gros est désormais derrière nous. Or le gouvernement tient un discours radicalement opposé.
Les surplus vaccinaux français en solde. «Depuis deux mois, la France tente discrètement de revendre à des pays étrangers une partie de ses vaccins contre la grippe A, achetés en juillet dernier, à une époque où la menace était supposée très grave» nous annonce, «en exclusivité», Le Parisien/Aujourd'hui en France daté du 3  janvier. Un scoop en somme. Et comme souvent les scoops aimeraient s'inscrire dans l'absolu quand ils sont, dans l'immense majorité des cas, relatifs. Pour dire le vrai l'affaire était publiquement en gestation depuis, précisément, deux mois.
Le 5 novembre la ministre de la santé Roselyne Bachelot (s'exprimant sur RTL) avait annoncé que la France était disposée à revendre une partie de son stock de 94 millions de doses de vaccin contre la grippe pandémique. Une manière comme une autre de ne pas  avouer directement que la décision gouvernementale prise cet été d'acquérir (pour près d'un milliard d'euros) un tel stock national était, au choix, un pari risqué ou une erreur stratégique.
Mme Bachelot se refusait alors à entendre les reproches qui étaient faits au gouvernement quant à l'acquisition d'un stock vaccinal à ce point surdimensionné? «Non. Ce que je veux c'est que mon pays soit préparé à cette vaccination, répondait-elle. D'ores et déjà nous savons que nous aurons peut-être la chance qu'une seule dose soit nécessaire. Mais cette information a besoin d'être confirmée et une partie de la population aura toujours besoin de deux doses, les enfants en particulier. Et puis, vous savez, depuis quelques jours la France est très demandée. C'est-à-dire qu'il y a beaucoup de pays qui nous consultent et qui nous demandent si on n'accepterait pas de leur revendre des vaccins. Ces pays n'ont pas pris leurs précautions. Mais moi je ne veux pas leur revendre ces vaccins tant que je ne suis pas sûre, par une constatation clinique, que l'immunité donnée par la première dose - et qui est déjà importante -  est bien durable.» Mais combien de temps faudra-t-il pour le savoir?
On sait désormais qu'une seule dose est nécessaire. Et il est acquis que la France a, au nom du principe de précaution, acquis pour une somme qui n'a rien d'anodin (un peu plus que celle annoncée  par Nicolas Sarkozy dans le cadre du nouveau Plan Cancer) notablement plus de vaccins anti grippaux qu'elle n'en utilisera jamais, du moins à court terme. Acheteur aux trop grands yeux le gouvernement français se fait donc revendeur.
«On imagine sans mal la somme des questions qui vont se poser, écrivions-nous alors. Le gouvernement va-t-il, comme l'étaient hier les fabricants, être ici en position de force et va-t-il faire monter les enchères? Qui mènera les négociations et sur quelles bases marchandes ou éthiques? Pourquoi, par exemple, ne pas offrir notre surplus vaccinal aux pays qui n'ont pas pu « prendre leurs précaution » faute d'en avoir les moyens? Préfèrera-t-on au contraire vendre à ceux qui offriront le plus ce qui permettrait sinon, peut-être, de réaliser des bénéfices, du moins d'effacer l'impression désastreuse qui prévaut aujourd'hui: celle que le gouvernement a fort mal mené les négociations avec les firmes productrices? Les détails des futures tractations seront-ils ou non rendus publics, ce qui offrirait le grand avantage de prévenir les critiques aujourd'hui formulées quant au caractère secret des premières négociations?»
Le Parisien/Aujourd'hui en France apporte aujourd'hui les premiers éléments de réponse. L'opération «revente» est menée depuis la mi-novembre conjointement par  le ministère des Affaires étrangères et celui de la Santé. Les diplomates sont priés de faire remonter rapidement l'information vers Paris si les pays font état d'un manque de vaccins. La question de la revente des vaccins est abordée succinctement en cellule de crise interministérielle. «Madame Bachelot a indiqué que des négociations étaient en cours avec différents pays, mais sans donner les noms, pour des raisons de confidentialité», indique Gérard Gachet, porte-parole de la cellule de crise interministérielle, au ministère de l'Intérieur. Matignon et l'Elysée sont régulièrement tenus au courant des contacts et ont le pouvoir de validation final. Des négociations ont été rapidement engagées avec le Qatar, l'Egypte, le Mexique, la Bulgarie, la Roumanie et l'Ukraine. La France aurait adopté une position de principe  elle vendrait au prix où elle a acheté les quatre types de vaccin (soit: 6,25 € la dose pour le Sanofi-Pasteur, 7 € le GSK, 9,34 € le Novartis et 10 € le Baxter). Les pays demandeurs sont ceux qui n'ont pas pu se procurer suffisamment tôt le vaccin. La France doit aussi faire face à la concurrence internationale des autres «grands pays» qui veulent revendre leurs vaccins. C'est le cas en Ukraine, où la France et l'Allemagne ont soumis des offres aux autorités. La Suisse et les Pays-Bas, qui avaient acquis beaucoup de lots, ont ouvertement proposé à la revente une partie de leurs stocks. Pour l'heure on n'en sait guère plus.
Relance du plan national de vaccination. En ces premiers jours de  2010 (neuf mois déjà après le début des hostilités)  les troupes citoyennes ne savent plus, dans ce contexte,  à quel saint laïc se vouer. Tout en vendant les munitions le gouvernement, sur le front vaccinal, continue à faire battre  tambour pour inciter à l'immunisation volontaire. Mieux: les tambours vont bientôt résonner de plus belle. Quelques heures avant le basculement dans la nouvelle année les services de Brice Hortefeux, ministre de l'Intérieur nous l'ont faire savoir: le dispositif  national de vaccination (tant décrié depuis qu'il est en place) «connaîtra une remontée en puissance après les fêtes de fin d'année». Fermés les 1er et 2 janvier, ces centres de vaccinations ouvriront ensuite «jusqu'à trois vacations par jour». Les officiers de santé ne devraient guère chômer: «lundi 4 et mardi 5 janvier: une vacation est prévue (fin d'après-midi,  début de soirée); mercredi 6 janvier: 3 vacations; jeudi 7 et vendredi 8 janvier: 2 vacations (après-midi et début de soirée), «sauf à Paris et dans les 3 départements de la petite couronne pour lesquels sont prévues trois vacations permettant une ouverture de 8H00 à 20H00; samedi 9 janvier: 3 vacations ; dimanche 10 janvier: «ouverture en région Ile-de-France sur un créneau 8H00-20H00 et, en tant que de besoin, dans les grands centres urbains sur décision des préfets».
Dont acte. Mais qui s'intéresse encore à tout ceci? Pour notre part nous venons de recevoir, en ce dernier jour de l'année et par «éco'pli», le «bon pour vaccination». Sur l'en-tête Marianne et les armes de la République française y  voisinent curieusement (à égalité de surface) avec le slogan «Stop aux virus de la grippe» ; pas de point d'exclamation mais bel et bien un pluriel viral. Suit un message standardisé de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports m'incitant à me rendre au plus vite, de préférence dans les dix jours et sans prendre de rendez-vous «Gymnase, 8 rue du Hallebardier 37 000 Tours». Illusion (née paradoxalement peut-être d'une trop grande assuétude à l'actualité pandémique) ou pas: tout ceci semble déjà daté, presque d'un autre âge. Nous avons sans doute tort mais il nous bien que ce soit une opinion majoritairement partagée. Les pages se tournent à une vitesse sans cesse plus grande et celles de la pandémie ne font guère exception à la règle médiatique.
Où en sommes-nous, précisément? En France depuis le 21 octobre près de cinq millions de personnes se sont fait vaccinées (ou utilise plus fréquemment ici -pourquoi?- le verbe piquer). L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) précise que les vaccins administrés ont pour l'essentiel été le Pandemrix (de GlaxoSmithKline, avec adjuvant; 3,7 millions de doses) et le Panenza (Sanofi-Pasteur, sans adjuvant; 1,4 million de doses). Le Focetria (Novartis, avec adjuvant) et le Celvapan (Baxter, sans adjuvant) n'ont quant à eux été administrés qu'à quelques milliers de doses. S'il le souhaite, le citoyen peut tout savoir des effets secondaires indésirables, pus ou moins anecdotiques, plus ou moins graves, de cette campagne de vaccination.
Pour sa part l'Afssaps est formelle l'ensemble des évènements signalés «ne remet pas en cause la balance bénéfice-risque des vaccins». On peut donc, sans inquiétude collective particulière, poursuivre la campagne de vaccination. Question: cette campagne se justifie-t-elle encore dès lors que les personnes tenues pour être les plus exposées au risque infectieux sont désormais (du moins en théorie ; où sont les données chiffrées ?) protégées. Question d'autant plus d'actualité qu'il faut, à l'aube de l'année nouvelle, compter avec deux nouvelles et importantes données.
Une épidémie en régression
Selon les dernières données du bulletin hebdomadaire de l'Institut de veille sanitaire (InVS)  le nombre de consultations pour syndrome grippal continue à décroître dans l'Hexagone tout en restant  au-dessus du seuil épidémique. Toutes les données convergent en ce sens. Le réseau Sentinelles de l'Inserm estime qu'entre le 21 et le 27 décembre il y a eu 322 consultations pour grippe (avec plus de 39°C de température) pour 100.000 habitants. Ce taux était de 397 la semaine précédente. Quant au  « seuil épidémique » il est de 177.  Au total les 16 semaines d'épidémie on conduit à un nombre de consultations pour syndromes grippaux a été estimé à près de 3,5 millions.
Pour le réseau des Groupes régionaux d'observation de la grippe (Grog)   le nombre des consultations est également en baisse. «Les médecins vigies n'ont plus le sentiment d'être en situation épidémique, indique le Grog. Depuis le début du mois d'août, 6.104.000 personnes ont été infectées par le virus grippal pandémique en France.» Même impression pour le réseau SOS Médecins qui estime que l'activité en lien avec la grippe a diminué, sauf dans la région Centre/Ile-de-France. A l'hôpital, le recours aux  urgences a diminué, ainsi que le nombre de cas graves. Pour l'InVS c'est bien le virus H1N1pdm qui représente la quasi totalité des virus grippaux isolés en France comme dans le reste de l'Europe. L'activité grippale est par ailleurs en diminution dans l'espace européen à l'exception de la Bulgarie.
Vingt millions de Français déjà «naturellement» protégés ?
Ce pourrait être une nouvelle et grande surprise. On estimait jusqu'à présent que lors des vagues épidémiques des grippes saisonnières environ une personne infectée sur deux par le virus ne présentait pas (ou très peu) les symptômes caractéristiques de la grippe. Avec le H1N1pdm cette proportion pourrait être beaucoup plus élevée. Telle est du moins l'hypothèse que l'on peut formuler sur la base des premiers résultats d'une étude française dirigée par le Pr Antoine Flahault et qui vient d'être publiée sur le site d'une revue spécialisée.
Ce travail a été mené auprès de deux mille femmes enceintes volontaires âgées de 20 à 39 ans devant subir plusieurs prises de sang (pour le diagnostic de toxoplasmose) et chez lesquelles on a aussi, à cette occasion, recherché les stigmates biologiques  de l'infection par le virus grippal pandémique. Curieusement c'est la première fois, semble-t-il qu'un tel travail (dit « enquête de séroprévalence ») est mené sur ce thème à l'échelon international.  Les données obtenues ont ensuite été corrélées à celles du réseau Sentinelles (UMR-S 707, l'Inserm et l'Université Pierre et Marie Curie), réseau de 1300 médecins généralistes volontaires, travaillant dans toutes les régions métropolitaines de France. Ce système électronique national de la surveillance clinique permet, en temps réel, la surveillance de l'incidence des syndromes grippaux pris en charge par les médecins généralistes.
Or les premiers résultats de cette étude révèlent que pour une personne ayant consulté pour grippe, quatre auraient été infectées par le virus sans le savoir car n'ayant jamais souffert des symptômes de la grippe. On ne peut pas ne pas être tenté par l'extrapolation: ceci signifierait  que près de 20 millions de personnes en France auraient déjà été infectées par le H1N1pdm. D'autres estimations tablent entre 11 et 18 millions.
Dans tous les cas une partie importante de la population française serait d'ores et déjà «naturellement» déjà protégée. Incidemment ce résultat laisse penser que le taux de mortalité associé à ce nouveau virus est nettement plus bas que ce que l'on pouvait jusqu'ici supposer. Les auteurs de ce travail soulignent quant à eux -avec juste raison- que l'on ne doit en aucun cas ici tirer des conclusions trop hâtives, que l'enquête devra être poursuivie et répétée jusqu'à la fin de la vague épidémique. Il n'en reste pas moins vrai que cette nouvelle donne n'est pas de nature, en ce début de 2010, à pousser les foules vers les centres de vaccination.
Jean-Yves Nau
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Image de Une: des doses de vaccins contre la grippe A Ralph Orlowski / Reuters