Dépistage du sida: une gabegie française

Les «marronniers» journalistiques ne sont pas toujours sans vertus. Ainsi en est-il aujourd'hui de ce rituel du premier jour de décembre: la «Journée mondiale contre le sida». Depuis quelques années, il fournit l'occasion de diffuser des statistiques de la progression d'une pandémie qui semble intéressé de moins en moins les médias occidentaux d'information générale. Or voici que cette année, ce «marronnier» coïncide, en France, avec une remise en question radicale de la politique nationale de dépistage de l'infection par le VIH et du sida; une politique qui, de fait, est loin d'avoir atteint ses objectifs.
Les derniers chiffres viennent de nous être fournis par l'Institut de veille sanitaire (InVS) dans son «Bulletin épidémiologique hebdomadaire» (BEH) - toujours riche d'enseignement —  sous l'intitulé «Surveillance du dépistage et du diagnostic de l'infection VIH et du sida, France, 2008». On apprend ainsi que l'an dernier près de cinq millions de sérologies VIH ont été réalisées en France. Ce dépistage concerne pour l'essentiel les femmes enceintes (à plusieurs stades de la grossesse), les futurs pères (du moins en théorie) ainsi que tous les donneurs de sang; soit une population générale qui n'est pas - et de loin - la plus exposée à ce risque infectieux même si les spécialistes estiment que ces dispositions doivent être maintenus.
Stabilisation de l'épidémie
A partir de ces cinq millions de tests, 6.500 personnes ont appris en 2008 qu'elles étaient infectées par le virus du sida, soit un nombre équivalent à celui de 2007. Dans le même temps, ces cinq millions de tests ont permis de diagnostiquer environ 1.550 cas de sida, soit, là encore, un nombre équivalent à celui de 2007, et ce après une période de diminution. «En conclusion, résument les auteurs de la publication du BEH, l'année 2008 est marquée par une stabilisation à la fois de l'activité de dépistage du VIH, du nombre de découvertes de séropositivité et du nombre de cas de sida, stabilisation qui peut paraître préoccupante puisqu'elle fait suite à une période où ces indicateurs de surveillance de l'infection par le VIH étaient dans une phase de diminution.»
Dans son rapport daté d'octobre 2009 et intitulé «Dépistage de l'infection par le VIH; Stratégies et dispositif de dépistage», la Haute Autorité de Santé (HAS) rappelle qu'avec cinq millions de tests annuels la France se situe dans ce domaine au deuxième rang des pays d'Europe de l'Ouest derrière l'Autriche: chaque année, on recherche l'infection par le VIH chez 79 personnes sur 1.000 habitants. Or on sait aussi qu'en dépit de cet investissement massif et durable il existe toujours, comme le dit pudiquement la HAS, «un retard au dépistage de l'infection par le VIH, qui concerne plus particulièrement certains groupes de populations ou individus». Ainsi sur la période 1997-2007, près d'une personne sur deux chez qui on a diagnostiqué un sida-maladie auraient pu être dépistée plus tôt. Trois études ont en outre démontré que le dépistage tardif (diagnostic d'emblée d'un sida-maladie et/ou d'un taux de lymphocytes T CD4 inférieur à 200/mm3) a, de 1996 à 2005, concerné entre 25 et 35% des nouveaux cas.
Quelle stratégie pour le dépistage
Selon les estimations faites, à partir de différents paramètres objectifs, par le Conseil national du sida, ce retard au dépistage fait qu'aujourd'hui en France 40.000 personnes infectées (entre 20.000 et 60.000) ignorent qu'elles le sont; avec toutes les conséquences que l'on peut imaginer.
Comment comprendre qu'un dépistage à ce point massif (et coûteux) soit d'une aussi faible efficacité? Pourquoi les autorités sanitaires ne modifient-elles pas leur stratégie? Ces questions sont, depuis plusieurs années déjà, soulevées par la communauté scientifique et médicale spécialisée sans pour autant que le ministère de la Santé ait jugé utile de modifier la stratégie dans ce domaine.
«Le sida fait souvent beaucoup parler sans que les actions concrètes suivent toujours comme on pourrait le souhaiter, observe Dominique Costagliola, (Inserm; Université Pierre et Marie Curie, Paris), directeur de l'unité "Epidémiologie, stratégies thérapeutiques et virologie cliniques dans l'infection à VIH". Or aucun doute n'est plus permis: il est désormais bien établi que toute forme de retard au dépistage de cette infection constitue une perte de chance pour les personnes concernées. Prévenir ce retard permet en effet d'instaurer de manière précoce un traitement antirétroviral, dont l'efficacité a été amplement démontrée.
Réussir à prévenir ces retards permettrait aussi de réduire les taux de transmission de l'infection en diminuant les pratiques à risque et en permettant d'identifier d'autres personnes infectées qui, à leur tour, pourraient bénéficier d'un traitement antirétroviral».
La situation actuelle est d'autant moins compréhensible et acceptable  que, comme le souligne le rapport de la HAS, on cerne assez bien aujourd'hui le profil des personnes a priori concernées par ce retard au dépistage: un âge supérieur à 30 ou 40 ans, une nationalité étrangère (notamment d'Afrique subsaharienne) et un mode de contamination par rapports hétérosexuels, le sexe masculin ou le statut de femme migrante. Ces facteurs permettent, en théorie, d'identifier les personnes à «risque augmenté de retard au dépistage» qui ne font pas partie des groupes connus pour avoir les taux de séropositivité supérieur les plus élevés:

L'épidémie d'infection par le VIH continue d'atteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions. Quelques grandes évolutions récentes caractérisent ainsi l'épidémiologie de l'infection par le VIH en France: l'augmentation des pratiques sexuelles à risque chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; l'augmentation du nombre de personnes d'Afrique subsaharienne infectées par le VIH ; l'existence de disparités régionales importantes, l'Île-de-France et les départements français d'outre-mer étant les régions les plus touchées. Les caractéristiques épidémiologiques de l'infection par le VIH en Guyane placent ce département dans une situation d'épidémie généralisée.

Respect des droits de la personne
Un exemple concret vient d'être fourni par une enquête dite «PREVAGAY» dont les premiers résultats viennent d'être rendus publics par l'InVS. Cette enquête a été menée «auprès des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et fréquentant des établissements de convivialité gays parisiens » en partenariat avec le pôle prévention du Syndicat national des entreprises gay. Il s'agissait là de la première enquête en France associant un prélèvement biologique à un questionnaire comportemental.
Elle a été menée du 28 avril au 5 juin 2009 auprès de 1500 hommes qui ont été sollicités dans 14 établissements commerciaux parisiens de convivialité gay (bars, saunas, back rooms). Au total, 917 hommes ont accepté de participer. 886 tests VIH et questionnaires ont pu être analysés et 157 participants ont été diagnostiqués séropositifs. Parmi eux, 80% connaissaient leur statut sérologique tandis que 20% méconnaissaient leur séropositivité. «Ces résultats ne peuvent être généralisés à l'ensemble de la population des hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, précise-t-on auprès de l'InVS. Ils confirment la nécessité de définir et de renforcer des stratégies de dépistage et de prévention ciblées et adaptées.»

Un test proposé à l'ensemble de la population de 15 à 70 ans
Pour la HAS la situation est on ne peut plus claire: le moment est venu de développer de nouvelles stratégies de dépistage tout en continuant à respecter les droits de la personne (volontariat, respect de la confidentialité, possibilité d'anonymat et consentement éclairé). Cette institution en charge de conseiller le gouvernement sur les grands choix de politique sanitaire «recommande que soit proposé un test de dépistage à l'ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans, voire au-delà» et ce en dehors de toute notion d'exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Les généralistes devraient ici être en première ligne.
Un test de dépistage pourrait également être proposé à la population générale lors d'un recours aux soins hospitaliers, comme dans le cadre d'une prise en charge préopératoire. Mais surtout les personnes appartenant aux groupes connus pour être plus exposées devraient «se voir offrir», chaque année un test de dépistage du VIH. La HAS recommande aussi qu'en parallèle des «centres de dépistage anonyme et gratuit», chacun puisse avoir accès à un tel test dans un laboratoire d'analyse de biologie et ce sans prescription médicale.
Ces souhaits seront-ils exaucés? «Le futur plan national de lutte contre le sida intégrera les meilleures modalités de mise en œuvre des recommandations de la HAS, a fait laconiquement savoir, à la veille de la Journée du 1er décembre, le ministère de la Santé. Il s'intéressera aux populations à risque et à la population générale, afin de détecter les 39.000 personnes atteintes par le VIH qui ne connaissent pas leur statut sérologique, pour leur permettre à un niveau individuel de bénéficier de l'instauration précoce des traitements antirétroviraux et de réduire le risque de transmission à leurs partenaires.»
Jean-Yves Nau
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Image de une: Journée mondiale du sida, le 1er décembre 2006, à Edimbourg. REUTERS/David Moir