Etats-Unis: une réforme de santé à la découpe

Le Sénat américain a voté samedi en faveur du lancement formel du débat sur la réforme du système de santé du pays, visant à étendre la couverture médicale à plus de 30 millions d'Américains qui en sont dépourvus, une des grandes promesses électorales du président Barack Obama.

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C'est vrai, c'est long.

Lors des débats à la Chambre des représentants autour du projet de loi sur la réforme du système de santé, les républicains ont dénoncé l'un après l'autre la longueur intolérable du texte: 1.990 pages. Avant d'être voté de justesse par la Chambre avec 220 voix pour et 215 contre, le projet de loi s'est en réalité allongé un tantinet grâce à l'ajout de quelques amendements convenus par les deux partis, quelques modifications de ces amendements, puis un autre amendement interdisant aux assureurs privés qui participent au nouveau système de couvrir les avortements. Le fait que le vote de toute la Chambre pour adopter l'amendement anti-avortement n'ait pas reçu un seul "non" des républicains laisse à penser que la concision n'était pas vraiment la principale préoccupation du Good Old Party. Vous voulez qu'on vous la fasse courte? «L'accès à Medicare s'étendra dorénavant à toute la population américaine.» Allez trouver un républicain prêt à voter pour ça.

Dans le projet de loi de la Chambre des représentants, ce qui est inquiétant n'est pas ce que le Sénat va ajouter mais ce qu'il va retrancher.

L'option publique. Nancy Pelosi, speaker de la Chambre des représentants, a vainement tenté de rassembler suffisamment de voix pour créer un programme d'assurance santé gouvernemental avec une option publique robuste qui harmoniserait les tarifs des médecins et des hôpitaux avec ceux de Medicare. Mais parmi les démocrates, la sollicitude envers les assureurs privés l'a emporté sur le conservatisme fiscal, et Pelosi a dû s'accommoder d'une option publique quelque peu anémique (dans le jargon privilégié on préfère parler de «level playing field», pied d'égalité) qui devra s'auto-suffire et négocier ses tarifs indépendamment de Medicare.

Une analyse décourageante du bureau du Budget du Congrès (voir page 6) conclut que l'option publique de Pelosi facturerait des primes plus élevées que celles des concurrents du secteur privé, et non moins chères comme il était prévu. La raison en est que le projet de loi de réforme du système de santé, bien qu'il proscrive diverses pratiques cruelles des assureurs privés (comme rejeter des clients malades, demander des primes bien plus élevées aux individus appartenant à des groupes démographiques à haut risque, annuler les polices de clients qui tombent malade en invoquant des défauts administratifs insignifiants) n'éliminera pas tous les moyens possibles qu'ont les assureurs d'évincer les gens susceptibles d'avoir de gros frais médicaux. Par conséquent, l'option publique finira par prendre en charge une grande proportion de personnes nécessitant beaucoup de soins médicaux, ce qui fera monter le coût des primes, scénario peu réjouissant anticipé il y a des mois par le sociologue de Princeton Paul Starr.

Dans un monde idéal, le Sénat verrait dans les conclusions du bureau du Budget du Congrès une raison de renforcer l'option publique — que le chef de la majorité [démocrate] au Sénat Harry Reid s'est juré d'inclure, avec une provision permettant aux Etats qui ne le souhaitent pas de ne pas la proposer — dans le projet de loi qui sera conçu à partir de la version du comité sur la Santé (qui comprend une option publique) et de la version du comité des Finances du Sénat (qui n'en comprend pas). En réalité, il est fort probable que l'option publique sera encore plus diluée, en admettant que Reid rassemble suffisamment de voix pour la garder dans le projet de loi, ce qui pour l'instant semble peu probable.

L'impôt du millionnaire. Environ la moitié des 1.000 milliards de dollars de la Chambre est financée par une surtaxe de 5,4% sur les revenus des ménages supérieurs à un million de dollars (500.000 $ pour une personne seule). Le Sénat remplacera sans doute cet impôt extrêmement progressif par un autre, qui l'est moins, sur les assurances surnommées «Cadillac» (c'est-à-dire celles dont la valeur des primes dépasse 8.000 $ pour une personne seule et 21.000$ pour une famille). Reconnaissant un peu tardivement que de nombreuses personnes paient des polices très chères parce que leur travail est plus dangereux, le comité des Finances du Sénat a relevé le seuil de 5.000$ pour les personnes exerçant certaines professions à risques : agents de maintien de l'ordre, pompiers, ambulanciers, sauveteurs, ouvriers du bâtiment, mineurs, agriculteurs, bûcherons ou pêcheurs. Comme je l'ai déjà évoqué, cette liste est bien trop courte, car elle exclut, par exemple, les travailleurs de l'industrie lourde. L'impôt «Cadillac» lèverait moins de la moitié de ce que l'impôt du millionnaire rapporterait. Et pourtant, c'est sans doute celui qui prévaudra dans le projet de loi mixte de Reid.

Accessibilité. Toutes les versions du projet de loi sur la réforme du système de santé demandent que pratiquement tous les Américains soient assurés. Vérifier que les assurances privées et/ou publiques nouvellement proposées aux non-assurés soient abordables représente donc un défi de taille pour le Congrès. La Chambre des représentants propose des crédits d'impôt progressifs pour les revenus allant jusqu'à environ 88.000$ pour une famille de quatre personnes. Ils limiteraient les frais d'assurance à 1,5% du revenu pour les familles les plus pauvres et à 12% pour les familles gagnant 88.000$. Le projet de loi du comité des Finances du Sénat, qui va probablement établir les directives d'accessibilité pour le projet de loi mixte, propose le même type d'échelle progressive des aides pour les revenus jusqu'à 88.000$, mais il est plus radin. Les subventions commencent à 2% du revenu, au lieu de 1,5%, et atteignent le plafond de 12% à 66.000 $ et non 88.000 $.

Avortement. Pendant le débat à la Chambre, le chef des républicains John Boehner, de l'Ohio, a harcelé les dirigeants démocrates pour savoir si l'amendement anti-avortement, qui ne figure dans aucune des deux versions de projet de loi du Sénat, resterait dans le projet après la conférence des deux chambres. De toute évidence, ils espèrent que non, mais reste à voir si le Sénat peut résister à la pression de la Conférence des évêques catholiques des États-Unis.

L'amendement Hyde de 1976 interdisait déjà que les fonds publics soient utilisés pour payer les IVG. Mais 17 Etats contournent cette interdiction dans le cadre du programme Medicaid (principale cible de l'amendement Hyde) en finançant les avortements non pas avec de l'argent fédéral, mais avec l'argent des États (Medicaid est financé conjointement par les gouvernement fédéral et les États). Les défenseurs de la réforme du système de santé avaient espéré réitérer le même type de contournement dans le projet de loi de la Chambre des représentants en séparant les fonds fédéraux des fonds privés générés par les primes d'assurance dans le nouveau système d'assurance santé où un organisme servirait d'intermédiaire entre assureurs et assurés.

Beaucoup de ses partisans espéraient sans doute aussi que l'amendement Hyde finirait par être abrogé, libérant la réforme de cette embarrassante exigence. Mais le démocrate du Michigan Bart Stupak a bloqué les deux possibilités avec un amendement qui décrète qu'aucun des financements générés par le projet de loi «ne peut être utilisé pour payer d'avortement ni couvrir aucune partie des frais d'aucun plan de santé comprenant la couverture des avortements» sauf quand la vie de la mère est en danger ou que la grossesse est la conséquence d'un viol ou d'un inceste - les mêmes exceptions que celles de l'amendement Hyde. L'amendement permet théoriquement aux assureurs privés de proposer des polices couvrant l'IVG pourvu que l'assuré ne reçoive aucune subvention fédérale, mais cette clause est suffisamment restrictive pour qu'aucun assureur ne se donne la peine d'essayer.

Négociation sur le prix des médicaments. La Chambre a rejeté un mauvais marché que la Maison Blanche et le comité des finances du Sénat ont passé avec Billy Tauzin, président de Pharmaceutical Manufacturers of America. Ce marché prévoyait que les laboratoires pharmaceutiques n'auraient pas à donner plus de 80 milliards de dollars sur 10 ans pour financer la réforme du système de santé. En échange, ils devaient soutenir la réforme. De son côté, le gouvernement ne tenterait pas d'éliminer une disposition de la loi de 2003 sur les médicaments du programme Medicare, interdisant de négocier le prix des médicaments. Le projet de loi de la Chambre, cependant, élimine cette interdiction inepte. Or, comme je l'ai déjà signalé, le projet de loi mixte du Sénat honorera probablement cet onéreux marché.

Mon intention n'est pas d'être trop dur vis-à-vis du Sénat. Le projet de loi de son comité des Finances impose de nécessaires contrôles des coûts à Medicare qui sont au moins, théoriquement, plus durs (en imaginant que le Congrès ait le cran de les assumer). Il sauve aussi de l'oubli le Programme d'assurance santé destiné aux enfants (State Children's Health Insurance Program, ou S-CHIP), alors que la Chambre des représentants l'élimine, redéployant certains de ses bénéficiaires à faibles revenus vers Medicare et d'autres vers le nouvel organisme servant d'intermédiaire entre assureurs et assurés. Sauver le S-CHIP, a estimé le bureau du Budget du Congrès, est le choix le moins cher, à cause des économies inhérentes à l'assurance santé fournie par le gouvernement et sur lesquelles toutes les parties de ce débat refusent de s'attarder (excepté peut-être le républicain Dennis Kucinich de l'Ohio, partisan d'une assurance santé centralisée, qui a voté contre le projet de loi de la Chambre des représentants).

Dans l'ensemble, il vaudrait mieux conserver la plupart des éléments de la réforme du système de santé que le Sénat s'apprête à tronquer. Espérons qu'il en restera quand même quelque chose.

Timothy Noah

Traduit de l'anglais par Bérengère Viennot

Image de une: Manifestation contre la réforme, le 5 novembre à Washington. REUTERS/Kevin Lamarque