La pauvreté rend obèse

Dans mon dernier article «Let Them Drink Water!», je défendais l'idée selon laquelle une taxe sur les boissons sucrées aux Etats-Unis se traduirait par une sorte d'apartheid social entre pauvres condamnés à boire l'eau du robinet et riches se régalant de jus de fruits 100% pur jus. Je rajoutais qu'elle serait en tout état de cause injuste, puisque les plus taxés seraient les catégories les plus pauvres que l'on trouve dans les minorités ethniques, celles qui consomment justement le plus de boissons sucrées. Les partisans de cette taxe soutiennent au contraire que ces catégories seraient les premières à en bénéficier puisqu'elles consommeraient moins de boissons sucrées. De plus, les recettes d'un impôt indirect sur les matières grasses pourraient permettre de financer des projets progressistes louables tels que l'assurance maladie universelle.
La relation entre pauvreté et obésité revient sans cesse dans le débat sur la réforme du système de santé américain. Des 46 millions d'Américains qui ne bénéficient d'aucune assurance maladie, deux-tiers vivent au-dessous du seuil de pauvreté. Les partisans de l'assurance maladie universelle, par exemple,  considèrent qu'elle pourrait être financée en réduisant l'obésité, responsable de 9% des dépenses de santé. Le candidat Obama avait avancé au cours de sa campagne présidentielle que cela permettrait au système de santé américain d'économiser un milliard de dollars. Certains assurent même que la réforme du système de santé passe nécessairement par une taxation des obèses (ou des primes d'assurance plus élevées). C'est oublier que la pauvreté et l'obésité entretiennent des relations complexes.
En matière de santé publique, il serait peut-être plus urgent d'aider les pauvres que les obèses. D'après l'épidémiologiste Peter Muennig, le risque de mortalité varie de 1 à 2 selon que l'on est obèse ou pas. Cela signifie que, toutes choses égales par ailleurs, les personnes souffrant d'obésité ont jusqu'à deux fois plus de chances de mourir prématurément que celles dont l'indice de masse corporelle se situe dans la moyenne. Mais les personnes dont les revenus sont les plus faibles ont, toujours toutes choses égales par ailleurs, 3,5 fois plus de chances de mourir prématurément que celles dont les revenus sont les plus élevés. En d'autres termes, mieux vaut être riche et gros que pauvre et mince.
Les plus démunis ont en outre tendance à être non seulement pauvres mais gros. Toutes les études montrent en effet que plus vous êtes pauvre, plus vous avez tendance à habiter dans un environnement «obésogène». Les choix en matière alimentaire dans les quartiers pauvres sont, en effet, extrêmement limités. Vous y avez plus de chance de trouver des boissons gazeuses sucrées et des paquets de chips que des fruits et des légumes frais. Les personnes dont les revenus sont les plus faibles sont également celles qui ont le moins de temps pour cuisiner, le moins de moyens pour s'inscrire dans des clubs de sports et le moins d'opportunités pour pratiquer du sport en plein air.

Mais si la pauvreté favorise l'obésité, l'obésité peut être un facteur de paupérisation. C'est en tout cas ce qu'affirme Paul Ernsberger, professeur de diététique à la Case Western Reserve University, dans un article à paraître en novembre dans la revue The Fat Studies Reader. D'après cette étude, les femmes dont le poids est supérieur de 30 kg et plus à la moyenne ont un revenu inférieur de 9% au revenu moyen, ce qui correspond à une année et demie d'études ou à trois années d'expérience professionnelle en moins. Les femmes obèses ont également deux fois moins de chance d'aller à l'université et 20% de moins de chances de se marier (le mariage semble avoir tendance à réduire la pauvreté).
En matière de santé publique, la corrélation entre pauvreté et obésité est encore plus complexe. L'obésité peut entraîner la pauvreté, qui, à son tour, peut entraîner certaines pathologies, en d'autres termes, l'obésité peut entraîner des maladies qui n'ont rien à voir avec elle. Mais l'obésité (ou un style de vie lié à l'obésité) est en elle-même une maladie, indépendante des revenus de chacun, et c'est une maladie qui peut coûter cher en termes de soins médicaux et de journées de travail perdues. L'obésité peut donc entraîner la paupérisation des individus en dehors de toute discrimination fondée sur la corpulence.
Ce qu'il faut retenir ici, c'est que les relations entre pauvreté et obésité sont à la fois étroites et complexes. Les obèses ont tendance à être pauvres et malades. Les pauvres ont tendance à être obèses et malades. Les malades ont tendance à être pauvres et obèses.
C'est ce que les sociologues appellent le «gradient social de santé», c'est-à-dire la règle qui fait qu'en général plus vous êtes riches, plus vous avez de chance d'être en bonne santé. Cette règle s'applique entre pays pauvres et pays riches, comme entre différentes classes sociales à l'intérieur de chaque pays (ce ne sont pas seulement les plus pauvres qui sont malades). Personne ne sait exactement ce qui explique ce gradient social de santé et pourquoi il est si constant. C'est peut-être parce que les riches ont un meilleur accès aux soins. Ou, comme nous l'avons vu, parce que cela coûte de l'argent d'être malade. Comme il possible que les pauvres aient tendance à avoir une plus mauvaise hygiène de vie: à «dépenser» leur santé à la place de l'argent qu'ils n'ont pas (le plaisir de fumer et le plaisir de manger étant les moins ruineux, sinon pour sa santé).
Le gradient social de santé est étroitement lié à un autre gradient que l'on pourrait appeler le «gradient social d'embonpoint». En 1989, deux chercheurs, Albert Stunkard et Jeffery Sobal ont analysé des statistiques sur l'obésité couvrant plusieurs dizaines d'années et en ont déduit que dans les pays développés le statut socioprofessionnel et la corpulence des femmes étaient inversement proportionnels. Une étude récente de Lindsay McLaren montre que la tendance à l'embonpoint chez les femmes pauvres commençait à se répandre dans les pays en développement (Pour les hommes, le gradient social d'embonpoint a tendance au contraire à être positif et les conséquences de l'obésité sur la santé semblent moindres chez les hommes que chez les femmes).
Ces deux gradients semblent indissociables de la vie moderne et nous ne devrions pas compter sur l'assurance santé universelle pour les effacer. Diverses enquêtes internationales montrent que l'existence de soins médicaux gratuits - comme au Royaume-Uni par exemple - ne change pas fondamentalement la relation entre santé et richesse. Il ne semble pas évident non plus que l'extension de l'assurance santé permette de réduire l'obésité chez les pauvres. Une étude publiée cet été suggère même que ce serait plutôt l'inverse: le choix d'une assurance publique pourrait entraîner une augmentation de l'obésité chez les nouveaux assurés.
Le simple fait que ces gradients existent laisse penser que si la richesse était mieux répartie, les pauvres seraient un peu moins pauvres - et donc un peu moins gros. D'après les économistes britanniques Richard Wilkinson et Kate Pickett, cette meilleure répartition ne se ferait pas nécessairement aux dépens des riches. Leur dernier livre, The Spirit Level: Why Greater Equality Makes Societies Stronger démontre à partir de statistiques de la Banque mondiale, de l'OMS et de l'US Census que les disparités de revenu sont responsables d'un grand nombre de maladies sociales telles que l'obésité, les grossesses précoces, les maladies mentales et la mortalité infantile.
L'étude démontre aussi que ces disparités seraient moindres si les inégalités sociales étaient moins grandes. Au Royaume-Uni, le gouvernement travailliste a d'ailleurs pris des mesures au cours des dernières années pour réduire les inégalités sociales au nom de la santé publique.
Les Etats-Unis pourraient faire la même chose, soit en augmentant le salaire minimum soit en augmentant les réductions d'impôts sur le revenu par exemple. En 2001, l'économiste de Princeton, Angus Deaton, a étudié les conséquences d'une politique de la santé «à la Robin des bois» (je vous recommande la lecture de cet article, à la fois sérieux et accessible). Il conclut qu'une redistribution directe de la richesse pourrait être un moyen efficace d'améliorer la santé des Américains les plus pauvres. Mais il prévient que l'égalité ne doit pas être une fin en soi. Un nouveau traitement coûteux par exemple commence par augmenter le gradient social de santé puisque seuls les riches peuvent se l'offrir, mais cela ne veut pas dire que nous devions interdire les avancées médicales au nom de la santé publique. Selon Deaton, le mieux serait encore d'investir dans l'éducation puisqu'il semble que le niveau d'études et les niveaux de santé et de revenu soient étroitement corrélés.
Et pourtant, personne ne prétend que de meilleures écoles devraient financer la réforme du système de santé. Nous attendons tout, en revanche, d'un régime amaigrissant à échelle nationale - une redistribution des poids au lieu d'une redistribution des richesses. Si le fait d'être pauvre fait grossir et vice et versa, la pauvreté et l'obésité ne peuvent être considérées indépendamment l'une de l'autre. Nous faisons pourtant comme si la lutte contre l'obésité pouvait être isolée de la lutte contre la pauvreté. Prenons la taxe sur les boissons sucrées: il s'agit d'une mesure contre l'obésité qui revient à soutirer de l'argent aux pauvres.
Pourquoi sommes-nous tellement obsédés par les questions de poids? Un autre gradient social pourrait bien jouer un rôle dans ce débat: plus on est riche, plus on a de chances de suivre un régime amaigrissant (parmi les obèses, plus on est riche, plus on a honte d'être obèse). Cette obsession de l'obésité serait-elle une projection de nos problèmes personnels? Dans mon prochain article, je reviendrai sur cette tendance qui constitue peut-être elle-même un risque pour la santé publique.
Daniel Engber
Traduit par Francis Simon
Image de Une: Un passager à l'aéroport d'Heathrow à Londres  Toby Melville / Reuters