Pourquoi A(H1N1) tue-t-il des personnes en bonne santé?

Alors que la France est, depuis le 16 septembre, officiellement en situation d'épidémie de nouvelles et troublantes questions apparaissent concernant le A(H1N1). Après autopsie et examens biologiques spécialisés on sait désormais que l'homme âgé de 26 ans qui en France est mort, dimanche 13 septembre infecté par le A(H1N1), ne souffrait auparavant d'aucune autre maladie. «Ce patient était en bonne santé et n'avait pas d'infection associée à cette pathologie», a tenu à préciser deux jours après la mort Robert Reichert, directeur du CHU de Saint-Etienne lors d'une conférence de presse. Les résultats des analyses bactériologiques pratiquées sur le corps de la victime sont formels: la mort est la conséquence directe de l'infection par le nouveau virus grippal; et le directeur du CHU d'évoquer le diagnostic de «grippe maligne fulminante».
Comment comprendre? Pour l'heure, la médecine reconnaît ici ses limites. «Ce décès résulte d'une réponse inadaptée d'un organisme face à une maladie en principe bénigne, a expliqué le Pr Bruno Pozzetto, chef du service bactériologique du CHU. Il est possible, voire probable, que le sujet ait eu un petit  dysfonctionnement de son système immunitaire qui n'a pas enrayé l'infection. Malgré l'intubation, il a été impossible de ventiler le malade.»  En d'autres termes une mort due à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA); une pathologie qui selon le Pr Pozetto ne saurait en rien être la conséquence d'une mauvaise prise en charge initiale de ce malade par son médecin traitant.
Mortalité due au SDRA plus élevée que pour la grippe saisonnière
Le dossier médical du Stéphanois semble avoir plusieurs points communs avec celui d'un Français âgé de 29 ans qui a lui trouvé la  mort mardi 15 septembre - après une infection également due au A(H1N1) -  dans un hôpital d'Athènes. Selon les autorités sanitaires grecques, le malade «a succombé à des complications d'une insuffisance pulmonaire après sa contamination par la grippe H1N1». Selon ces mêmes autorités sanitaires, il s'agit de la  troisième mort associée au nouveau virus grippal en Grèce;  mais aussi  de la première pouvant être exclusivement associée à cette infection: les deux autres morts recensées en août (deux hommes âgés de 25 ans et 23 ans)  souffraient préalablement de problèmes de santé chroniques.
On commence ainsi en France à prendre la mesure d'une réalité qui demeure encore inexpliquée: en dépit d'une prise en charge médicale adaptée, on peut mourir quelques jours après avoir contracté le A(H1N1) et ce alors que l'on a entre 20 et 50 ans et  que l'on était jusqu'alors en parfaite santé. A dire vrai, l'affaire n'est véritablement nouvelle. Ces quatre derniers mois, les observations colligées dans les principaux pays touchés par la pandémie avaient permis à l'OMS de conclure que près d'une mort sur deux associée à une infection par le A(H1N1) concernait des personnes ne souffrant pas de pathologies chroniques. Aucun catastrophisme ici;  mais bien une question, pour l'heure, sans réponse: la mortalité (chez des personnes jeunes) due à un SDRA associé au nouveau virus semble statistiquement nettement plus élevée que celle recensée lors des grippes saisonnières. Pourquoi?
A la manière A(H5N1)
Les virologues connaissent tout de l'intimité génétique et moléculaire du nouveau A(H1N1) et les infectiologues connaissent tout des mécanismes qui conduisent à la grippe. Pour autant, on peine à comprendre. Une première piste crédible vient cependant de s'ouvrir: on la doit à un travail britannique dont les résultats viennent d'être publiés dans la revue spécialisée Nature Biotechnology. Schématiquement, la dangerosité potentielle du A(H1N1) tiendrait au fait qu'il susceptible - contrairement à ses «cousins» saisonniers et un peu à la manière du A(H5N1) de la grippe aviaire - de pénétrer au plus profond de l'arbre pulmonaire humain. Il pourrait ainsi se répliquer de telle manière que la fonction respiratoire de la personne infectée s'effondre et ce en dépit des assistances mécaniques ventilatoires.
Et puis cette autre différence: le A(H1N1) semble doté d'une contagiosité nettement plus élevée que la plupart des virus de la grippe saisonnière. Or on vient d'apprendre qu'entre 20 et 30% des personnes infectées par le A(H1N1) peuvent être porteuses du virus (et donc contagieuses) une semaine après la disparition complète des symptômes grippaux; soit notablement plus longtemps que ne le pensaient jusqu'ici les spécialistes d'infectiologie. Telle est la principale conclusion des auteurs de deux études (menées au Québec et à Singapour) qui viennent d'être présentées lors d'une conférence spécialisée aux Etats-Unis. «Notre étude montre qu'on peut être contagieux pas seulement 24 ou 48 heures mais probablement jusqu'à une semaine après la disparition de la fièvre», a ainsi expliqué il y a quelques jours le Dr Gaston De Serres de l'Institut national de santé publique du Québec (Canada) lors de la 49e conférence annuelle sur les agents antimicrobiens et la chimiothérapie  organisée à  San Francisco.
La lutte contre la maladie plus compliquée
Dans l'étude effectuée à Singapour par le Docteur David Lye (hôpital Tan Tock Seng) sur 70 malades, certains étaient encore porteurs de virus jusqu'à 16 jours après la disparition des symptômes. Cette période apparaît nettement plus courte chez les malades traités avec des médicaments antiviraux.
Confirmée, cette découverte pourrait nettement compliquer la lutte contre la pandémie. Généralement, les autorités sanitaires recommandent actuellement aux personnes infectées d'attendre 24heures après la disparition des principaux symptômes avant de reprendre leurs des activités sans prendre de précautions particulières. Faut-il d'ores et déjà envisager d'allonger cette période à une semaine, (voire plus) avec toutes les conséquences pratiques qui en découleraient? Faut-il aussi envisager de recommander  la prescription systématique de médicaments antiviraux?
Faut-il au contraire estimer que les mesures actuelles représentent le meilleur rapport bénéfice-risque. «Nous savons que les personnes atteintes de la grippe continuent à avoir des virus vivants dans les prélèvements rhinopharyngés qui se multiplient après  qu'elles n'ont plus de fièvre, a expliqué à la presse le Dr Daniel Jernigan, directeur adjoint de la division grippe des Centres américains de contrôle et de prévention des maladies. Les politiques sanitaires visent à réduire l'infection, et non à totalement l'éliminer. Si nous avions à faire à un virus hautement virulent provoquant un taux de mortalité élevé, nous aurions probablement une approche très différente.»
En toute logique, seules de nouvelles recherches dans ce domaine permettront de répondre à ces questions. En France différents projets ont d'ores et déjà été élaborés et  sont (ou vont) être prochainement mis en œuvre. L'une d'entre elles, baptisée CoPanFlu et coordonnée par le Pr Fabrice Carat (unité 707 de l'Inserm) consistera  à suivre, sur 2 ans, 1.000 ménages tirés au sort. Elle vise à mieux comprendre les mécanismes de transmission et  d'expression de l'infection. Une autre, dénommée FluCo concernera 1.500 volontaires infectés (dont 500 présentant des formes graves)  afin de déterminer au mieux quels sont les facteurs de risque. Une troisième enfin (CoFluPreg) concernera 2.000 femmes enceintes volontaires afin d'évaluer  quelles  sont les répercussions de l'infection sur la femme la grossesse et l'enfant.
Jean-Yves Nau