Vaccination: serez-vous ou non «prioritaire»?

Tout se passe donc bien comme prévu; ou presque. Dans l'Hexagone, le seuil épidémique vient d'être franchi et, comme les épidémiologistes et les virologues l'avaient prévu, le phénomène coïncide bel et bien avec la période de la rentrée des classes. Crèches et écoles, lycées et collèges commencent à jouer pleinement leur rôle de «réservoir viral».

Tout est donc en place pour que le nouveau A(H1N1) touche un nombre croissant de personnes, très jeunes, jeunes et moins jeunes.

Côté prévention, les messages radiophoniques redoublent d'intensité - qu'il s'agisse du lavage itératif des mains au savon ou de l'usage des mouchoirs en papier que l'on doit après usage (unique) jeter dans une poubelle (munie d'un couvercle). On commence aussi à voir fleurir les masques de protection dans les entreprises où des cas suspects ont été identifiés. Enfin, comme prévu la course-poursuite entre la diffusion du virus et l'arrivée des vaccins est plus que jamais engagée.

Or, dans ce domaine, plusieurs questions essentielles demeurent sans réponse; à commencer par celle de savoir qui pourra (s'il le souhaite) bénéficier avant les autres de cette méthode de prévention. Le schéma vaccinal de base prévoit l'injection de deux doses espacées de 21 jours. Tant que les données médicales et scientifiques ne sont pas disponibles, l'administration conjointe du vaccin grippal saisonnier (qui est recommandée) et d'un futur vaccin pandémique n'est pas à l'ordre du jour. En toute hypothèse, le vaccin saisonnier devrait être administré en premier, avec un intervalle minimal de 21 jours entre les deux.

Jeudi 10 septembre, le Premier ministre François Fillon a estimé qu'«un peu plus de 2 à 3 millions de doses» devraient être disponibles en France vers la mi-octobre. On peut raisonnablement supposer que tout aura alors été mis en œuvre (non sans une certaine précipitation) pour que ces vaccins aient reçu leur autorisation de mise sur le marché. Mais rien ne permet encore de savoir quelle sera la définition des personnes considérées, pour diverses raisons, comme étant «prioritaires».

La dernière nouvelle en provenance du front est l'avis que vient de remettre au gouvernement le Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Cet organisme en charge de conseiller les autorités sanitaires estime que  ce sont les «personnels de santé médico-sociaux et de secours», (soit environ deux à trois millions de personnes) qui devraient être vaccinés en priorité :

«Il faudrait commencer par ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou porteurs de facteurs de risque. L'objectif est de protéger le système de prise en charge des malades. Une morbidité importante liée à la pandémie chez ces personnels mettrait en péril la capacité des services de santé et de secours à s'occuper des patients atteints de grippe et d'autres affections engageant le pronostic vital. En outre, ces personnels s'ils sont infectés, pourraient transmettre le virus à des patients vulnérables et être à l'origine de flambées nosocomiales. Il est nécessaire que les services de santé puissent continuer à fonctionner au fur et à mesure du déroulement de la pandémie.»

Mais ensuite? L'avis rendu par le HCSP (qui avait été demandé par le ministère de la Santé) fournit une série de recommandations qui diffèrent avec celles d'ores et déjà formulées par l'OMS, le Centre européen de contrôle et prévention des maladies (ECDC) mais aussi les autorités sanitaires des Etats-Unis, du Royaume-Uni, d'Allemagne, des Pays-Bas ou de Suisse.

La ministre de la Santé Roselyne Bachelot devrait, sur la base de l'avis du HCSP, proposer d'ici 15 jours à Nicolas Sarkozy une stratégie vaccinale officielle étant bien entendu (rappelons-le) que la vaccination ne sera pas obligatoire. Si Bachelot et Sarkozy se rangent à cet avis, l'ordre des priorités commence avec:

2. Les personnes âgées de 2 à 64 ans présentant également des facteurs de risque.

3. Les nourrissons âgés de 6 à 23 mois sans facteurs de risque et les personnes âgées de plus de 65 ans et plus avec facteur de risque.

4. Les 2-18 ans sans facteur de risque

La lecture faite de cette question par les experts de l'OMS, de l'ECDC  ou de différents pays industriels ne parvient pas, sur cette question, à des conclusions homogènes. Si tous retiennent la priorité absolue de la vaccination des professionnels de santé, les priorités pour le reste de la vaccination varient de manière importante, qu'il s'agisse des femmes enceintes, des personnes les plus jeunes ou les plus âgées.

Certains estiment qu'il faut considérer comme devant être impérativement prioritaires les personnes exerçant d'autres professions que celles dites de santé. L'ECDC parle ainsi des «travailleurs essentiels» et l'Allemagne des «personnels clé». En marge des entreprises la question se pose également en France pour les personnes dites «ressources» qui comprend notamment les pompiers, les  gendarmes, les militaires, les conducteurs des transports collectifs ou les membres des diverses administrations.

Les responsables gouvernementaux sont donc aujourd'hui directement confrontés à un dilemme éthique. Doit-on, dans une période de pénurie vaccinale (qui durera vraisemblablement plusieurs mois) privilégier de protéger les plus directement exposés au risque infectieux (avec de possibles conséquences mortelles) ou choisir de protéger d'abord ceux dont l'activité professionnelle est essentielle à la poursuite des activités économiques et sociales?

A cette question fondamentale s'en ajoute une autre, non moins importante. concernant le fait de savoir pourquoi on n'adopte pas face au virus A(H1N1) la stratégie habituelle face aux épidémies saisonnière, se demande le Pr Antoine Flahault, spécialiste d'épidémiologie (1):

«Pourquoi donc cette grippe, que beaucoup s'accordent à évaluer "pas beaucoup plus grave qu'une grippe saisonnière", n'obéirait-elle pas aux stratégies éprouvées depuis plusieurs dizaines d'années contre la grippe saisonnière dans tous les pays développés. Pourquoi ne propose-t-on pas, comme d'habitude, de vacciner les personnes âgées en priorité, et celles de tous âges ayant des pathologies sous-jacentes lourdes, à haut risque de complications? On pourrait bien sûr ajouter à la liste deux groupes (et deux seuls) que l'on a découvert à risque avec cette nouvelle souche virale ces quatre derniers mois : les femmes enceintes et les personnes obèses ayant un index de masse corporelle (IMC) supérieur à 30.»

Cette décision de ne pas privilégier la vaccination des personnes âgées  repose sur le fait que les «distributions d'âge» de la morbidité et la mortalité observées avec le nouveau virus seraient profondément différentes de celles observées avec les virus des grippes saisonnières. Cette grippe infecterait et tuerait beaucoup plus les jeunes que les personnes âgées :

«Il est possible que ceux qui avancent ces théories sur la présence  d'anticorps protecteurs vis-à-vis du nouveau A(H1N1) chez les personnes âgées aient  raison, et souhaitons-le de tout notre cœur, ajoute le Pr Flahault. Mais toute la stratégie vaccinale peut-elle reposer sur une hypothèse biologique non encore validée? Ici, le principe de précaution, si cher à notre culture européenne, ne devrait-il pas s'appliquer pour protéger nos personnes âgées, fragiles et malades ? Celles qui sont invariablement depuis que la grippe est grippe, celles qui paient chaque année le plus tribut? Tout cela n'est-il pas un peu hâtif et peut-être lourd de conséquences?»

Jean-Yves Nau

(1) Antoine Flahault est auteur, avec moi, de «A(H1N1), journal de la pandémie» (Plon). Nous tiendrons dans quelques jours la suite de cet ouvrage via un blog en commun hébergé sur Slate.fr.

Image de une: Vaccination à Nice. REUTERS/Eric Gaillard