Vitamine D: une gabegie à cent millions d’euros

 REUTERS/Stefan Wermuth

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Depuis cinq ans, les demandes médicales de ce dosage explosent. Cette pratique n’a pourtant aucun intérêt médical.

Sans aucun intérêt médical démontré. Le couperet de la Haute Autorité de Santé (HAS) est tombé: le dosage sanguin de la vitamine D n’a pratiquement pas lieu d’être. Or c’est précisément une pratique qui connaît un engouement considérable  en France: environ six millions de ces dosages ont été réalisés en 2011. Les prescriptions (jamais motivées) ont augmenté de 250% entre 2007 et 2009. Elles ont, depuis, été multipliée par dix. Pour atteindre un montant remboursable annuel compris entre 50 et 60 millions d’euros. Au total, le montant facturé par les laboratoires d’analyses biologiques atteignait dépassait les 92 millions d’euros en 2011.

Ces dosages sont demandés trois fois sur quatre par des médecins généralistes, une fois sur dix en milieu hospitalier et une fois sur vingt par des rhumatologues. Huit fois sur dix ce dosage est effectué chez une femme. Et près de la moitié de la totalité des dosages concernent des femmes âgées de 50 à 79 ans. C’est sur la base de ce constat que la Caisse nationale d’assurance maladie a demandé en janvier dernier à la HAS de réaliser au plus vite un tour d’horizon de la littérature internationale scientifique et médicale sur ce sujet.

La vitamine D est une molécule naturellement synthétisée à partir du cholestérol —notamment sous l’action des rayonnements ultraviolets de la lumière qui permettent de fournir environ 90% de nos besoins— et qui joue de multiples rôles biologiques. En absorbant le calcium et le phosphate, elle est notamment indispensable à une formation osseuse et dentaire saine chez l'être humain. Contrairement à diverses allégations commerciales, une alimentation saine et équilibrée est suffisante pour apporter les compléments (notamment via les œufs et les poissons gras, tels que saumon, sardines, maquereau, etc.). La question de la nécessité de ses apports est très controversée

On parle de carence en vitamine D lorsque le corps n'en a pas assez pour absorber correctement les quantités nécessaires de calcium et de phosphore. Cette carence peut conduire à une raréfaction de la trame des os du squelette qui caractérise l’ostéoporose. Plus importante, la carence peut conduire, chez l’enfant, au rachitisme ou, chez l’adulte, à l’ostéomalacie.

Ces mêmes carences sont suspectées d’exposer à des risques accrus vis-à-vis d’un certain nombre de maladies chroniques (affections cardiovasculaires, certaines maladies cancéreuses, diabète). Pour autant, il ne s’agit que de suspicions, nullement de preuve.

La prescription médicale de la vitamine D peut se discuter. Mais qu’en est-il du dosage de cette vitamine dans le sang? La saisine de la HAS par l’assurance maladie s’inscrivait explicitement dans une démarche de maîtrise des dépenses de biologie médicale. L’assurance maladie s’inquiétait (avec un certain retard) de l’engouement rapidement croissant des médecins pour ce dosage.

Formulées au terme d’un remarquable travail d’analyse bibliographique, les conclusions de la HAS sont sans ambiguïtés Cette institution confirme celles faites par les spécialistes hospitalo-universitaires français qui traitent de cette question dans le dernier numéro (daté d’octobre) de La Revue du Praticien qui consacre un dossier complet à la «vitaminothérapie» dirigé par le Pr Jean-Claude Guilland (CHU de Dijon). C’est le Pr Guilland qui parvient à la facturation de 92 millions d’euros, soit très loin devant les dosages de toutes les autres vitamines.

Selon la HAS, l’inutilité du dosage de la vitamine D est totale dans l’immense majorité des situations cliniques où ce dosage est demandé à un laboratoire d’analyses médicales: chute, bilan des performances physiques ou cognitives, cancer colorectal, cancer du sein, cancer de la prostate, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, allergie, maladies auto-immunes, diabète de type II, maladie rénale chronique, grossesse, maladies infectieuses, profil lipidique, mucoviscidose.

Les experts réunis sous l’égide de la HAS ne retiennent qu’une seule et unique étude menée auprès de personnes à risque de fracture osseuse qui suggérait éventuellement un intérêt de ce dosage chez les personnes âgées. Mais cette étude est jugée suffisamment fragile pour que la HAS puisse recommander le dosage systématique dans cette situation.

Dès lors chez qui faut-il raisonnablement doser la vitamine D dans le sang? Uniquement chez les personnes pour lesquelles on peut suspecter l’existence de certaines maladies du squelette: rachitisme, ostéomalacie, personnes âgées faisant des chutes répétées. Ou encore chez les personnes greffées d’un rein ou opérée pour cause d’obésité. En toute hypothèse le respect de ces indications devrait considérablement réduire le volume actuel des prescriptions et les coûts qu’ils génèrent pour les assurés sociaux et ceux des assurances complémentaires santé.

Reste désormais la partie plus proprement comptable et politique de ce dossier. Qui de la direction de la Sécurité sociale ou de la ministre de la Santé prendra l’initiative de procéder au déremboursement de ce dosage biologique lorsqu’il est démontré qu’il est inutile? Sans oublier la partie sociologique et/ou commerciale de ce même dossier: commente expliquer qu’en cinq ans on puisse assister à une telle explosion de demandes médicales que rien, médicalement, ne justifie? 

Jean-Yves Nau