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Trois pistes simples, faciles à comprendre et efficaces pour réformer notre système de santé

Gérard Horny, mis à jour le 08.07.2013 à 16 h 43

La France dépense plus que d’autres pays développés pour la santé publique sans avoir des performances exceptionnelles. Que faudrait-il faire pour que notre système de soins soit plus efficace?

Jean-Marc Ayrault et la ministre de la Santé Marisol Touraine à Matignon en juin 2013. REUTERS/Christian Hartmann

Jean-Marc Ayrault et la ministre de la Santé Marisol Touraine à Matignon en juin 2013. REUTERS/Christian Hartmann

La  question n’est pas nouvelle et l’on ne compte plus le nombre de rapports ayant tenté d’y apporter une réponse. Les armoires du ministère de la Santé en sont pleines et il continue à s’en produire des brouettes chaque année. Mais le CAE, Conseil d’analyse économique, placé auprès du Premier ministre, vient d’en produire un [PDF] qui nous semble particulièrement pertinent. Avouons-le: nous avons un faible pour la façon dont travaille le CEA nouvelle formule, avec ses notes courtes (douze pages au maximum), ses recommandations claires et précises et ses économistes qui s’engagent sans ambiguïté. Celui-ci ne déroge pas à la règle.

En ce domaine, plusieurs solutions sont possibles. On peut faire comme au Royaume-Uni, où il n’y a pas d’assurance maladie: la santé est un service public rendu gratuitement. Dans d’autres pays, comme la France, les soins sont payants, mais le coût est pris en charge dans des proportions variables par un organisme de Sécurité sociale, des assurances complémentaires et les malades eux-mêmes.

L’art de contenir les dépense​s sans vraiment les maîtriser

Le problème est que les dépenses de santé sont en hausse constante par rapport au PIB: la population vieillit et, surtout, les innovations technologiques ont un coût élevé. Pour contenir le déficit de l’assurance-maladie, on a d’abord commencé par augmenter continuellement les cotisations. Depuis 1996, on définit chaque année un ONDAM, Objectif national de dépenses d’assurance-maladie, voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale.

Ainsi l’ONDAM pour 2013 s’établit à 175,4 milliards d’euros, en hausse de 2,7% par rapport à 2012. Cet objectif sera très certainement respecté, mais il n’empêche que les recettes n’atteindront pas le niveau prévu du fait de la médiocrité de la conjoncture et que le déficit de la branche maladie du régime général risque fort de remonter vers 7,9 milliards au lieu de descendre vers 5,1 milliards comme prévu.

Que l’ONDAM soit respecté est une bonne chose, mais il faut voir comment on y arrive. En fait, constatent les auteurs de la note du CAE, on n’y parvient pas par une maîtrise des dépenses, mais par une baisse des taux de remboursement. Résultat: des soins utiles comme les prothèses dentaires ou optiques sont très mal couverts, le tarif conventionnel de certains actes, à partir duquel est calculé le remboursement, est  très fréquemment dépassé et certains médicaments, dont l’efficacité est jugée faible ou incertaine, ne sont remboursés qu’à 15%.

Avec de telles pratiques, on arrive certes à contenir la dépenses publique, mais la partie restant à la charge des patients ou des assurances complémentaires (ce qui revient finalement au même car les assurances ont un coût) augmente: «Cela transfère de la dépense publique sans maîtriser la dépense.»

Changer de logique

Les auteurs proposent donc un véritable changement de logique: si un soin est jugé véritablement utile et efficace, il faut le rembourser intégralement (avec une répartition à définir entre la Sécurité sociale et les assurances complémentaires); s’il ne l’est pas, il ne faut pas le rembourser. La liste des soins remboursés serait régulièrement revue et constituerait le «panier de soins solidaire».

Ce n’est pas tout. Alors que la France compte de véritables déserts médicaux et des zones où il existe une véritable surconsommation médicale avec des médecins en surnombre, les autorités nationales se révèlent incapables d’adapter l’offre de soins aux besoins de la population. Il serait sans doute souhaitable de confier plus de responsabilités aux agences régionales de santé, créées en 2010. Mais, pour être vraiment efficaces, ces agences devraient par exemple avoir «la maîtrise du conventionnement et des modalités de rémunération des médecins».

Faire une telle proposition dans un pays jacobin comme le nôtre, c’est assez osé. Est-on prêt en France à accepter des différences régionales dans le système de sécurité sociale? Vaut-il mieux avoir un système uniforme qui marche mal ou un traitement diversifié adapté aux besoins locaux? La porte est ouverte à quelques beaux débats!

Faire circuler l’information

Enfin, pour enfoncer le clou, les économistes du CAE insistent sur les problèmes d’information. Le dossier médical personnel, qui permettrait par exemple d’éviter les examens superflus, est toujours en chantier depuis son lancement par une loi de 2004. Quant à la qualité des soins fournis par les hôpitaux, les Français ne peuvent en juger que par les dossiers réalisés par la presse.

C’est tout à l’honneur des journalistes, qui ont su voir qu’il y avait là un manque, mais il serait sans doute préférable que la sécurité sociale, qui a toutes ces informations en mains, organise elle-même leur diffusion de la façon la plus claire et la plus large possible.

Toutes ces propositions de réforme, on l’a compris, bousculent bien des habitudes et vont sans doute se heurter à beaucoup de réflexes corporatistes. Mais il serait dommage que les services du Premier ministre, qui en ont pris connaissance le 6 juillet, ne soient pas tentés de s’en inspirer.

Gérard Horny

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Journaliste
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